2009年启动新一轮医改以来，我们坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，全面完成了五项重点改革任务，启动实施了“十二五”医改规划，改革取得重大阶段性成效。一是积极推进全民基本医保制度建设，为人民群众看病就医筑起保障网。职工医保、城镇居民医保和新农合的参保（合）人数在2011年底已经超过13亿，参保率一直稳定在95%以上。政府对城镇居民医保和新农合参保（合）人员补助标准由2008年的人均80元，提高到2014年的320元。开展城乡居民大病保险试点，推进疾病应急救助制度建设。改革医保支付方式，推进即时结算。二是建立国家基本药物制度，推动基层医疗卫生机构运行新机制建设。国家制定基本药物目录，以省为单位集中招标采购，政府办的基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，并实行零差率销售。新的招标采购机制实施后，基本药物价格比改革前平均下降了30%左右。2011年底，基层综合改革基本完成，结束了基层医疗卫生机构几十年以药补医的历史。三是加强基层医疗卫生服务体系建设，提升基层医疗卫生服务能力。2009-2013年，中央财政投入近940亿元，支持2600多所县级医院（含县中医院）、6.4万所基层医疗卫生机构以及全科医生临床基地等建设。启动实施基层中医药服务能力提升工程。2011-2013年，中央财政投资44.29亿元，推进基层医疗卫生信息化建设。启动农村订单定向免费医学生培养工作，启动以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，实施基层医疗卫生机构全科医生特岗计划。四是建立基本公共卫生服务均等化制度，不断增强全民族健康素质。从2009年开始，国家免费为城乡居民提供建立居民健康档案、慢性病管理、中医药健康管理等基本公共卫生服务。政府补助标准从2009年人均15元提高到2014年的35元。实施7大类重大公共卫生服务项目，对贫困白内障患者、艾滋病病毒感染孕产妇、老年人等重点人群的重大疾病进行免费治疗或给予补助，惠及千家万户。五是推进公立医院改革试点，探索公立医院改革路子。2012年6月，国家启动实施第一批311个县（市）的县级公立医院综合改革试点。中央财政按每个试点县300万元的标准给予补助。2014年新增700个试点县（市），覆盖全国50%以上的县（市）。同时，2010年国家选择确定了17个国家联系试点城市，各省也选择确定了37个省级试点城市进行改革试点。2014年，新增国家联系试点城市17个。
　　总体看，新一轮医改起步稳健、进展顺利，织起了世界上覆盖人口最多的医疗保障网，为城乡居民“病有所医”提供了制度保障，有效地缓解了人民群众特别是基层群众的看病难、看病贵问题。据统计，中国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2013年的33.9%。医改有力地保障和改善了民生，促进了社会公平正义，为经济社会持续健康发展创造了良好的环境和条件。
　　下面，我重点把我国公立医院改革的有关进展情况及展望向大家作一介绍。
　　一、我国建立公立医院制度是符合国情的历史选择
　　从本质上讲，任何国家的医疗卫生制度，都不完全是经济制度的产物，也是建立在经济制度之上的历史、文化的产物。中国有中国的国情，中国有中国的历史文化观念，中国人民有自己的就医要求，必须在这个背景下设计医疗卫生制度。从各国的医疗卫生体制看，影响比较大的有两类模式。一类是英国模式，即福利性卫生事业，国家养医院、养医务人员，面向全体人民提供接近免费或低价的医疗服务。另一类是美国模式，即市场化的卫生事业，主要由社会来办医，政府利用一些政策和项目进行引导。实践证明，我国如果采取第一种单纯的福利模式，国家包不起；走完全市场化的路子，人民群众拿不起。所以，我们不能简单地照抄照搬国外模式，要从中国的实际出发，以我们国家当前面临的现实问题为中心，把基本规律搞清楚，把经济社会发展水平、国家的历史文化背景、医疗卫生事业的状态等情况综合起来加以考虑，建设中国的医疗卫生制度，如果不从国情出发，片面地强调一种模式的优越性，或左右摇摆，就会走弯路，就不能取得预期的成果。
　　我国公立医院从建立制度到发展壮大经历了三个重要阶段。新中国成立伊始，我们国家卫生事业的状况是“人多、病多、底子薄”，如何组织社会医疗资源解决人民看病就医问题，是一个现实问题。针对当时的情况，借鉴苏东社会主义国家医疗卫生制度模式，我们建立了适合我国国情的医疗卫生体制。
　　从1949年新中国成立到1978年改革开放前，我国利用30年的时间，初步建立起城市省、地、县三级公立医院网络和农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络，使医疗服务覆盖到城市和乡村的每一个角落。通过政府主导，建立公立医院为主的医疗服务体系，用仅占世界卫生资源总量2%的资源承担了全世界1/6人口的看病就医问题，为全体人民看病就医做出一项制度性安排，体现了政府办医的公益性和社会主义制度的优越性。
　　改革开放以来，针对当时社会事业投入不足、效率低下、水平不高等问题，我国医疗卫生事业走上了改革的道路，着力改变我国医院“独家办、大锅饭、一刀切、不核算”的状况，进行了卓有成效的探索，取得了极大的成功。在宏观层面，提出了“国家、集体、个人一起上”的思路；在微观层面，实行“多劳多得、优劳优得”的分配政策， 允许医院将通过提供医疗服务获得的部分收入用于医院的建设发展和职工的收入分配。正是这两条政策，调动了医院和医务人员的积极性，我国医疗服务规模和服务质量都有了很大的提高，我国医学科学事业得到长足进步，我国公立医院也进入了快速发展的历史时期。应该说，这个阶段的政策与当时国家以经济建设为中心、改变短缺经济的总体方针是一致的，即通过调动每个人的积极性，提高工作效率，发展卫生事业，改变医疗服务短缺的状况。虽然随着时间的推移，由于种种原因，出现一些新的问题，但总体来讲效果是好的，解决了公立医院宏观发展政策和微观运行机制的问题，很大程度上满足了人民群众看病就医的要求，释放了改革的红利。把任何一项政策放到历史环境中去考量，从社会发展的角度去评价，这才是唯物主义的态度。
　　近15年来，我们通过发展基本医疗保障制度，建立社会化的医疗费用分担机制，保障人民有能力享受现代医学的发展成果。伴随着医疗技术水平的提高和经济社会的快速发展，医疗费用持续上涨，建立医疗服务筹资体制和社会化的医疗费用分担机制就成为历史必然。15年来，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三项基本医疗保障制度取得突破性进展，目前已经覆盖超过13亿人口，为缓解新形势下出现的“看病贵”问题发挥了重要作用，同富有活力的三级医疗服务体系共同筑成我国医疗卫生体系的两大支柱。城乡三级网要解决“有地方看病，有人看病”的问题；医疗保障制度要解决“有钱看病”的问题。总的来说，三级网的宏观资源配置体制，多劳多得、优劳优得的分配机制以及费用分担的医保制度，构成了我国医疗卫生事业的基本制度。
　　我国医疗卫生事业发展的经验主要有四个方面：
　　第一，始终坚持党和政府对卫生工作的领导。党中央、国务院始终高度重视发展卫生事业，维护人民群众健康权益。党的十八大以来，以习近平同志为总书记的党中央高度重视医药卫生体制改革工作。十八届三中全会把深化医改作为推进社会事业改革创新的重要内容，作出重要部署。习近平总书记深刻地指出，人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每个人成长和实现幸福生活的重要基础。我国医疗卫生事业是党和政府工作的重要组成部分，始终放在重要的议事日程，紧紧抓在政府手里，这是保证我们医疗卫生事业持续健康发展的一个最根本原因。国家在第一次卫生革命时，很好地解决了控制传染病这个当时最迫切的问题，建立了良好的公共卫生体系。2003年成功应对非典、2013年成功应对H7N9禽流感、2014年有效防控埃博拉疫情，就是我们公共卫生工作成就的一个体现。大家说医改有很多问题，有这样的问题，有那样的问题，实际上就是一件事，即我国医疗卫生事业的目标和基本原则，就是要建立人人享有的基本医疗卫生制度，把基本医疗服务作为公共产品向全社会提供，这也是党和政府义不容辞的责任。坚持党和政府的领导，坚持政府主导，坚持公立为主导、非营利为主体，这就明确了我国医疗卫生事业的发展方向。随着我国社会主义市场经济体制的建立健全，利益主体出现多元化，多种意识形态相互冲击，中外文化也在相互影响，不同层次的医疗需求也在增长，发挥市场机制的原则是对的，但是医疗服务完全通过市场调节是有问题的，因为市场引导资源配置向经济最活跃的地方集中，会导致城乡之间、区域之间医疗服务差距进一步加大，不同收入人群之间所享受的医疗服务差距进一步拉大，医疗问题就不仅仅是个业务问题，很有可能会转变为一个政治问题。所以，像我们这样幅员辽阔，经济水平很不平衡的发展中国家，只有政府把医疗卫生工作组织起来，同时充分发挥市场机制的作用，才能实现人人享有基本医疗服务的目标，才能提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
　　第二，坚持政府主导和市场调节，把公益性和积极性统一起来。近30年的经验告诉我们，没有宏观资源配置的城乡三级医疗网，就不能公平地解决全体人民的看病问题；没有微观多劳多得的分配机制，就没有医务人员的积极性，也就无以弥补医疗资源的短缺；没有费用分担的保障机制，老百姓就无法享受到现代医学的成果。所以，这三条经验必须继承。我们的政策要兼顾到维护公益性和调动积极性。公益性是我们的目标，是为积极性把握方向；反之，没有积极性，医疗服务就会提供不足，公益性也就无法落实。新中国建立初期，医疗工作体现了公益性，但是医疗水平和服务能力有限，医疗服务供给水平太低，人民群众不满意，发挥市场调节作用就成为重要手段。但是，市场调节到了一定程度，又会出现一些新的问题，需要合理地引导。回顾历史，不管是前30年、后30年，还是近10年，“政府”和“市场”的两只手都要用，政府作用在规划、政策上多一些，市场机制在微观领域要多一些，不能简单地否定某一方面，更不能简单地否定某一个历史时期的政策和成果，因为每个历史时期都有经验值得总结，我们都是在每个阶段的基础上进步和发展的。我们努力的方向，应该是通过制度设计使医疗卫生工作既能体现政府主导的公益性，又能在相当程度上调动医务人员的积极性，将公益性和积极性统一起来，而不是截然地把二者孤立起来，非此即彼。
　　第三，坚持注重体系建设。医疗卫生服务本身就是一个体系，同医疗保障体系共同构成我国医疗工作的两大支柱，其内涵建设十分重要。一般而言，并不是有了经费支持就能服务好，还要通过精心组织来提供好服务。在我国当前国情下，医疗卫生服务如何组织，特别是看病问题如何解决，我们遇到很多问题。如何将“三保”（职工医保、新农合和城镇居民医保）进一步整合，提高水平，发挥更大的作用？如何发挥医疗筹资和医疗保障对医疗服务的引领和制约作用？这是我们面临的突出问题。同时，医保自身也面临改革的问题，既要解决多个办保主体的问题，也要解决管办分开的问题，所以体系的改革和建设很重要。当前看病贵的问题比较突出，除了经济利益的原因导致医疗费用上涨过快外，很重要的一点就是我国医疗保障体系建设比医疗服务体系相对滞后。此外，还有认识上的一致性问题，政策上的协调性问题，需要进一步统一思想，凝聚共识，统筹推进制度完善。
　　第四，坚持调动医院和医务人员的积极性。我国医疗资源总量不足、医疗卫生事业发展水平还不够高，长期来看，医疗服务还是短缺服务。靠什么来满足人民群众的医疗需求？主要靠调动广大医务人员的积极性来实现。调动医务人员积极性，既涉及到加强医院内部管理，还需要调整外部政策。换句话说，必须高度重视医务人员积极性的问题，爱护和关心医务人员，只有充分调动医务人员的积极性，发挥他们的主动性和创造性，我国的医疗卫生事业才能越来越好。
　　二、我国公立医院改革进展情况
　　深化医改以来，我国启动了公立医院改革试点工作，该项工作由县级公立医院改革和城市公立医院改革两部分组成。下面，我分别介绍一下我国县级公立医院改革和城市公立医院改革的进展情况。
　　（一）我国县级公立医院改革进展情况
　　一是加大财政投入。2012年311个国家试点县政府卫生投入共计达518.2亿元，较2011年增长了28.0%，占当年财政支出的比重达到6.24%，较2011年提高了0.45个百分点。其中对试点县级医院基本建设投入12.95亿元，占医院当年基本建设总支出的21.5%；对医院设备购置投入4.36亿元；对离退休人员经费投入6.83亿元，占医院离退休人员经费的41.78%。各级财政已安排国家试点县医院运行费用支出补助29亿元（不包括离退休经费补助），占医院基本运行支出的8.2%，较2011年提高了0.8个百分点。
　　二是改革补偿机制。试点县取消了15%的药品加成。除国家试点县外，全国还有不少县市自行试点、取消了药品加成。各地在取消15%的药品加成后，对县级医院减少的收入主要采取增加财政投入、调整医疗服务价格、增加财政投入和调整医疗服务价格“双管齐下”三种方式进行补偿。
　　三是改革人事分配制度。改革中，一些地方针对县级医院编制不能满足实际需求的问题，重新核定了编制，核定标准与床位或服务人口挂钩。试点县普遍实行了岗位管理，积极推进由身份管理向岗位管理的转变。有些地方推行聘用制，努力做到人员“能上能下、能进能出”。深化收入分配制度改革主要采取了提高医务人员绩效工资水平、提高奖励性绩效工资比例、实行同工同酬、完善绩效考核制度这四种做法。
　　四是改革药品采购供应机制。这项改革尚未取得实质性进展。安徽省主要是借鉴基层基本药物采购经验，以省为单位实行招采合一、量价挂钩、双信封制等措施，进行集中招标采购，初步效果不错，中标药品价格平均比政府指导价低36.6%。
　　五是加强医院治理。落实医院经营管理自主权。建立县级医院法人治理结构。部分省份在试点县成立了公立医院管理委员会、管理中心或理事会，履行政府办医职能。部分地方还设立了县级医院监事会，监督医院健康运行。
　　六是完善医保付费方式。311个试点县都不同程度推行了基本医保付费方式改革，主要措施是推行按病种、按人头、按服务单元付费。87.1%的医院实行按病种付费，29.8%的医院实行按人头付费，13.3%的医院实行按服务单元付费。一些地方细化按病种付费，如河南省宜阳县以“病种付费+临床路径+质量监控+医生激励”等措施开展付费方式改革；云南省禄丰县实行新农合按疾病诊断组付费，设计264个诊断组，覆盖出院病人97.2%。
　　七是加强县级医院人才队伍建设。围绕吸引人才、留住人才、培养人才三个关键环节，在职称评定、住房福利、非物质荣誉、职业发展等方面制定鼓励性政策。贵州省为县级医院增设正高级专业技术岗位，促进优秀人才向县级医院流动。云南、陕西等省出台了为县级医院定向招聘本科生的计划。河南、陕西省制定了县级医院骨干人才培养计划，每年培养骨干医师1000名。部分地区还设立专门基金，对在技术创新、科研攻关、医院管理等方面取得重大突破的优秀人才进行奖励。
　　八是改善就医条件，提升服务能力。试点医院积极推进临床路径管理工作，优化门急诊及入出院流程，指导医务人员按照规范方案开展合理的检查、手术、用药等诊疗活动，进一步优化服务流程，改善就医条件。县级医院与基层的联动进一步加强，重点专科建设取得明显进展，服务设施和业务用房条件不断改善，龙头作用逐步显现。新农合县域外就诊比例逐年下降。江苏、浙江和湖北等省新农合县域外就诊比例基本控制在15%以内，其余省份新农合县域外就诊比例在过去2年也平均降低了1-2个百分点。
　　（二）我国城市公立医院改革进展情况
　　一是在破除以药补医机制方面迈出了关键性一步。第一批17个国家联系试点城市中，大部分公立医院都取消了药品加成，深圳、厦门、镇江、芜湖、鄂州、西宁6个城市覆盖了所有市级公立医院。
　　二是探索建立城市公立医院运行补偿新机制。药品加成收入取消后，各地从实际出发，积极采取价格调整和政府补助等措施对公立医院予以补偿，保障了公立医院正常运转。浙江省绍兴市调整医疗服务价格，高端手术收费提高35-45%，普通手术上调25%。北京市改革公立医院的财政补助机制，由按“人头或床位补”转为按“服务量补”，形成“花钱买机制，花钱建机制”的财政补偿新模式。
　　三是公立医院管理体制有所创新。这方面各地都下了很大功夫，进一步明确政府办医职责，加强卫生行政部门全行业监管，完善公立医院发展投资、运行评价、业务考核等政策体系，强化医院经营自主权，健全医院院长负责制等。上海市对市级医院实行“双控双降”，严控医疗收入和成本支出增长率，降低药品和卫生材料收入增长率，引导医院转方式、调结构、转机制。镇江市建立医疗集团法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制。
　　四是推进人事分配制度改革。试点公立医院都普遍推行了人事制度改革。深圳市探索建立与全员聘用制相配套的社会养老保障制度，破解当前公立医院在编人员与临聘人员二元管理问题。在收入分配制度改革方面也涌现出许多创新性的举措。三明市对院长和医生实行年薪制，医生收入达到当地社会平均收入的3倍以上，工资总额核定不与药品、耗材、检查和化验挂钩，扭转了医院和医生的逐利行为，有效调动了医务人员的积极性。
　　五是优化整合医疗资源。多数试点城市都以医疗联合体为抓手，积极谋划城市医疗卫生资源规划布局。镇江以资产为纽带，以三级医院为龙头，联合若干二级医院、专科医院、社区卫生服务中心，组建了两个医联体；芜湖市组建了三个医联体。这些措施对优化资源布局，推进分级诊疗发挥了重要作用。
　　六是医疗服务能力得到显著提升。各地采取同类合并、新建扩建、搬迁改造、转型升级等方式，加强郊区、新区、卫星城区等医疗资源相对短缺地区医院建设。同时加强城乡联动，建设一批优势学科，培养骨干带头人，服务能力明显提升，不断满足人民群众看病就医需求。
　　此外，城市公立医院改革试点在深化医保支付方式改革、推进医疗卫生信息化建设、鼓励社会办医等方面也取得了积极进展。如厦门市利用信息化手段，把厦门市大医院和基层医疗卫生机构以及周边城市医院联网，建立远程会诊平台，使优质医疗资源惠及了更多的基层群众。
　　（三）我国公立医院改革取得的初步成效
　　前四年的试点探索充分证明，改革试点总体方向正确，政策基本符合实际，朝着实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、资金保障可持续的目标稳步迈进，基本路子正在形成，改革试点取得了阶段性成效。
　　一是各地推动改革的认识进一步深化。四年多的试点攻坚，各方面对公立医院改革的看法、态度、认识都发生了积极的转变。各试点地区党委、政府推进改革的动力明显提升；各相关部门主动进入角色，深入研究问题；广大公立医院院长和医务人员愿意投身改革，积极出谋划策。普遍由责备求全到献计献策，由静等观望到克难奋进。
　　二是公立医院发展运行逐渐走上良性轨道。试点地区收入结构日趋合理，医疗收入（不含药品收入）占业务收入的比重稳步提升，药占比逐渐下降；支出结构出现了积极变化，人员支出占医院业务支出的比重逐步上升，管理运行成本占比明显下降；公立医院运行效率有所提高，出院患者平均住院天数明显缩短。
　　三是医务人员积极性得到调动。医务人员收入水平稳步提升，大部分医务人员对工作表示满意，对公立医院改革信心逐步提高。
　　四是改革给人民群众带来了实惠。医药费用过快上涨的势头得到初步控制，改革后公立医院次均诊疗费用和人均住院费用增长率都得到有效控制；群众看病费用自付比逐渐下降；患者对就诊体验的满意度较高，对医改进展总体肯定。
　　五是改革对经济社会发展全局产生了积极影响。中央和地方各级财政加大对公立医院的投入力度，拉动了宏观经济的增长。养老、康复、护理等延续性医疗服务体系的发展，吸收了劳动力就业，发挥了服务业对拉动消费和投资的积极作用，也为应对人口老龄化、减轻家庭和社会负担探索出路子。公立医院改革对“稳增长、促改革、调结构、惠民生”正在发挥积极的溢出效应。
　　三、当前我国公立医院发展存在的主要问题
　　第一，医疗资源总量不足，分布不合理，医疗服务体系不完善。我国医护人员有600多万，千人口医生数为1.94，与发展中国家水平相当；但是，近半数医生是本科以下学历，表明医疗资源供给缺口巨大，即资源总量不足，优质资源匮乏。当前存在的看病难、看病贵问题，固然有体制机制方面的因素，最主要的原因还是供需之间的矛盾，在供需矛盾中优质资源匮乏则是核心问题。我国70%以上的医疗资源在城市，农村地区只有不到30%的医疗资源。正如经济发展存在城乡间差别、区域间差别一样，医疗卫生事业的发展也是同样的状况。
　　医疗资源配置不合理的原因是我国的医疗资源按照财政体制进行配置，虽然建立了省市县和县乡村两个三级网，但资源不能纵向流动。分级财政造成财权与事权的不匹配，县乡财政吃饭都很难，对医疗卫生事业的支持能力有限。医疗资源配置不合理还体现在目前的医疗机构以治疗急性病为主，恢复期、康复期的延伸服务没有相应的承接机构，服务体系不连贯，急慢不分、医疗康复不分，没有采取最先进和最科学的方法进行组织与管理、分工与合作。
　　第二，外部政策调整对公立医院发展产生着较大影响。
　　一是医疗服务价格问题。价格问题对医疗行业影响重大。随着基本医疗保障的扩面提标，逐步形成了医保和医疗机构之间购买服务的格局。在购买服务的格局下，价格就必须合理。技术劳务价值得不到体现，药品和器材价格却很高，就为过度医疗等行业不正之风提供了孳生的土壤。价格的制定一方面要有利于人民群众看病就医，引导医药产业健康发展，另一方面也要真正体现医务人员的劳动价值，使医务人员通过提高自己的技术水平和加强医院管理来获得应有的收入，促使医院学科和技术发展。此外，价格问题对下一步医保支付方式改革也会产生重大影响，是绕不过去的一个坎。
　　二是财政补偿问题。应该说，财政对公立医院投入不足是长期存在的一个问题。新一轮深化医药卫生体制改革的文件中规定了基本建设、设备购置、离退休人员经费、学科建设、突发公共卫生事件经费保障等六个方面的补助政策，但是各级政府的投入并没有完全到位，落实的程度也不尽相同，特别是县级及以下比较难，公立医院的债务仍然很多。
　　三是薪酬制度问题。这与财政补偿问题有密切联系，也是当前医改中争论的焦点，即目前对各级医院人员支出是否给予财政补助，补助多少为宜，现在实际上是三种态度，一是补到位，二是维护现状，三是完全市场补偿。建立我国公立医院薪酬制度是一个很重大的问题，值得深入探讨。回顾过去30多年，“多劳多得、优劳优得”的政策缓解了当年“看病难、住院难、手术难”问题，发挥了很重要的历史作用。必须看到，在政府投入不足的状况下，公立医院达到今天的规模是了不起的，广大医务人员在低回报、超负荷劳动的状况下辛苦工作了30年，公立医院才得以有今天的发展。虽然现在收入分配的利益导向派生出了一些问题，如学科发展不平衡、医德医风受到损害、医院长远规划不够、教学科研受到影响等等，都需要我们来认真研究，但前提是医务人员必须要有一个稳定、合理的收入。从现实情况看，无论是“全包”还是“全放”，都有很大的问题，尚难找到比目前政策更为适合的替代政策。这个问题解决不好，很难维护现有的医疗服务水平和规模，落实解决人民群众看病就医的各项任务，也无法从根本上解决当前存在的问题。从行业特点和国际经验看，医生的劳动收入不能与社会平均工资划等号，低了肯定不行，也不能简单地与劳动数量和经济收入挂钩，无限攀升也不行，降低医护人员的收入水平和用经济手段的激励机制都是不可取的，为600多万医护人员队伍建立符合行业特点，符合中国国情的合理的薪酬制度不是一件简单的事情，需要深入地研究，积极地探索。
　　四是监管问题。当前我们对医疗行业的监管自上到下缺少整体安排。医疗服务的规模在扩大，范围在延伸，水平在提高，医疗市场越来越活跃，在这种状况下业务工作如何评价？由谁来评价？政府应该怎么监管？等等，这个问题仍然没有完全解决。转变政府职能、建立监管体系、提高监管水平、动员社会参与是当前改进行业管理的重要任务，卫生计生行政部门像以前那样组织一些人到医院听听汇报、查查记录、翻几份病历肯定是行不通的，特别是在信息化快速发展的今天，监管工作更加专业化、系统化、科学化、国际化，必须利用现代化手段，让专业人员来评价医院，做到横向能比较，纵向可对照，而不再是政府包办，搞运动式监管。
　　第三，医院自身的管理状况仍然较为粗放。虽然现在医院都不同程度地推进信息化建设，不断提高内部管理水平，但本质上还没有大的改变，我国公立医院管理理念、体系、水平和队伍状况，仍然不适应当前医疗服务和医院发展的要求，很多院长都是医生、科主任出身，对自己所从事的专业领域熟悉，但对各个学科全面了解不够，对综合管理更是缺乏研究。院长专业化、职业化问题不解决，医院管理队伍能力的问题不解决，内部管理水平不提高，外部政策再好，实施起来也将大打折扣。反之，外部政策即使有一定问题，只要没有大的变化，如果医院按医学规律办事，明确目标和任务，学术氛围很浓，管理队伍很好，也能持续、稳定地发展，协和医院、华西医院、上海中山医院、华山医院、瑞金医院、北大人民医院、北医三院等等，都有良好的业绩。所以说，公立医院的自身建设和内部管理十分重要。
　　四、开创我国公立医院建设与发展的新局面
　　医改是世界性难题，公立医院改革又是难题中最难啃的“硬骨头”。下一步的具体任务就是要在做好医疗卫生资源这个规划，建立科学补偿机制、分级诊疗制度、医保支付制度、人事薪酬制度、现代公立医院管理制度、药品供应保障制度、监管机制这七项制度的基础上，重点做好以下十个方面的工作。
　　第一，做好区域卫生规划和公立医院整体建设发展规划。政府能举办多少公立医院，公立医院的规模多大，必须有规划，不能任其自由发展。只有明确基本规模，才能提高质量、提高水平，才能巩固三级网，也才能落实补偿政策。首先要建设好城市的三级医院，紧跟医学科学潮流，医学事业才能有制高点，让人民群众看病有最终的依靠，其次建设好县医院，解决我国医疗服务能力城乡不均衡的问题，通过提升县医院能力水平，争取做到“小病不出村，大病不进城”。如果能在县域范围内留住农村病人，大体上解决6亿农民常见病、多发病和部分疑难重症的问题，农村的看病难、看病贵也就解决了一大半；农村看病不用进城了，城市医疗的供需矛盾会大幅缓解，城市医院改革条件将更加成熟。
　　国家对公立医院分层级设置，不同层级的公立医院功能定位不同。在国家层面，综合考虑地理因素和经济社会发展水平，划分6-7个大区，在每个大区设立国家医疗中心，代表国家医学前沿水平，并承担人才培养和科学研究职责；在各省设立省级医疗中心，代表区域医学先进水平，基本解决省内疑难重症患者的诊疗问题，并承担一定的人才培养、科学研究和省内医务人员在职教育工作；各地级市设立若干公立医院；县（市）公立医院除承担县域居民常见病、多发病诊疗的医疗职责外，还对县域医务人员进行培训和指导，并承担部分公共卫生职责，达到群众县域内就诊率超过90%，实现“大病不出县”。最终在全国范围内，政府重点办好100所左右的医疗中心（包括大区级国家医疗中心和省级医疗中心）、1000所左右地市级医院和2000所左右县（市）级医院，使之成为医疗体系的骨干。同时，保证全国有50000所左右的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）承担网底功能。此外，对公立医院的规模发展要有所限制，否则城市公立医院越办越大，虹吸现象会越来越严重，把基层的病人都吸引到大医院，基层医疗机构病人减少，收入就会减少，医生随之流失，诊疗能力变得更弱，农民看病也就更难了。因此，解决好县域医疗问题十分关键。我们构想，在既往三级医疗服务网构架的基础上，进一步强化医疗中心的龙头作用，发挥县级医院城乡医疗服务体系枢纽的作用。
　　第二，加快推进社会办医。国家提出到2015年社会办医床位数和服务量占比达到20%、到2020年全国健康服务业总规模达到8万亿元以上的目标。要优先支持举办非营利性医疗机构，完善相关财税、土地、医保定点、学科建设等方面的重大支持性政策，逐项清理妨碍社会办医的不合理规定，简化审批手续，出台推进和规范医师多点执业的意见和实施细则，促进优质医疗资源平稳有序流动。积极稳妥推进公立医院改制试点，着力在调整存量、创新体制机制方面有所突破，杜绝“一卖了之”的简单做法。同时，进一步完善社会办医监管办法和评价政策。
　　要通过护理产业的发展带动养老、康复等延伸性的服务体系建设。在老龄化社会，养老、康复、护理和医疗照顾都是不可缺少的服务内容，因此护理产业必须要发展。要按照政府规划引导、行业多方筹资、社会共同参与的思路，建立完善有利于社会办医和健康服务业发展的体制和政策，推动老年护理、康复、临终关怀、健康体检与健康管理等健康服务业发展。今后一段时期，要加快扶持和发展一批老年康复护理机构，以机构护理为载体，大力发展老年护理服务产业。
　　第三，完善公立医院筹资和补偿渠道。政府对公立医院的直接财政投入是履行政府办医职责最直接、最重要的体现，是实现医疗服务公平可及的主要手段，也是政府完善规划调控机制的有力抓手。从筹资角度讲，为了进一步缓解医疗资源在城乡、地区、区域间差距过大的情形，应当以目前分级财政体制为基础，进一步提升公共筹资层级，对中央财政和省级财政的转移支付作制度性安排，以促进公平性。从政府财政投入的方向来看，必须进一步落实目前医改文件中的各项财政补助政策，即政府保障公立医院的基本建设和设备购置经费，以实现对医疗资源的规划调控；保障医院符合规定的离退休人员经费和政策性亏损，减轻医院运行发展的包袱；对公立医院承担的突发性公共卫生事件紧急救治、支农、支边、援外等工作予以补偿，保证公立医院公益性的充分发挥；对人才培养、科学研究等公共产品加强中央财政的支持力度，缓解教学医院通过扩大服务收费弥补科研教学成本的压力；对精神病院、传染病院、职业病防治院等公益一类事业单位，由财政全额补助并实行收支两条线管理。同时，根据各地财政能力、经济社会发展情况和公立医院发展状况的不同，探索一些新的财政支持项目，包括分阶段化解历史债务等。
　　第四，着力构建分级诊疗体系。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，是深化医改的重要方向和目标，是缓解群众看病难、看病贵的治本之策。构建分级诊疗体系，涉及多部门职责和复杂的政策调整，涉及医疗服务体系合理布局和功能定位，涉及医保支付方式改革和医疗服务价格调整，涉及群众就医习惯的改变，是牵一发而动全身的大事，难度大，要求高，但这项工作是实现深化医改目标的必由之路。
　　以公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动形成分级诊疗的格局，实现急慢分治，既有利于提高大医院的效率，也降低了医疗费用。在城市市辖区内部，实行公立医疗服务体系统一规划、统一管理，组建资源纵向整合的医疗联合体；在农村，大力提高县级公立医院能力和水平，与乡村基层医疗卫生机构之间开展纵向技术合作、托管、组建联合体等，推进县乡一体化，提升县域医疗服务体系的整体效率和服务水平；建立城市三级医院与县级医院长期稳定的分工协作机制，对城乡对口支援作制度性安排。
　　60多年来，我们一直在加强农村卫生工作，新农合制度的建立与发展对解决农村医疗筹资起到了重大作用，而且影响会越来越大。过去认为农村地区的主要问题是缺钱，今天看虽然也缺钱，但主要是缺人，解决基层人才问题十分迫切。县医院能力提升是推进农村卫生工作的着力点，使得群众看病不进城，确保人民群众看好病，是改革发展的最终目标。因此，要千方百计支援县医院，争取利用10年的时间，把县医院整体能力真正提升起来。当务之急的一项重要工作就是在3年内全面落实城乡对口支援工作，通过城市大医院的带动来提升县医院能力和水平，并逐步建立长效机制，这是构建分级诊疗制度的重中之重。
　　第五，推进支付方式改革。我们目前采取的付费方式主要是按项目付费。这种方式的优点是简单明了，缺点是医疗收入随服务量的增加而增加，易引发过度医疗。因此，以改变按项目付费为定额付费为主要内容的支付方式改革就提到重要的议事日程。国际上在付费方式改革方面有很多经验，我们在新农合中也进行了有效的尝试。对门诊大病和住院病种可以实行按病种付费、按疾病诊断相关组付费；对门诊的一般病种可以实行按人头付费，建立门诊基本医疗服务包；对精神病、传染病、临终关怀等可以实行按床日付费。改革医保支付方式可以转变医疗行为的激励导向，变药品、耗材、检查等收入为医疗服务成本，促进医院和医生自觉调整结构，科学诊治，加强精细化管理，提高运行效率，控制医疗费用。此外，还可以通过对各级各类医疗机构采取不同的支付方式促进病人分流。
　　支付方式改革要积极、稳妥、慎重地推进。支付方式改革对医院管理和行业监管提出了更高的要求，必须做好充分准备，有序进行。要从实际出发，结合不同地区的条件和特点，有选择性地开展试点工作，千万不能一哄而起，一刀切。
　　第六，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。一是深化编制和人事制度改革。合理配置公立医院编制，试行编制备案制。编外增量按岗核定，将岗位增量向同级编制部门备案，并作为参加职称评定、事业单位养老保险人数的依据，逐步缩小编制内、外人员的待遇差别，由身份管理向岗位管理转变。实行定编定岗不定人，以岗定薪，同岗同待遇，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自主权。对医院紧缺的高层次和实用型人才，可按规定程序由医院采取专项招聘或直接考核的办法予以聘用。二是合理确定医务人员薪酬水平。根据医疗行业高风险、高技术、高强度、高责任等特点，放开工资总额，调整工资结构，合理确定基本工资比例，使医务人员总体收入明显高于社会平均水平，具体权重由各地确定，并建立动态调整机制。完善绩效工资制度，医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬、同工同待遇。通过专项奖励、帮扶基层工作津贴补贴等方式，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。医务人员夜班服务、上门服务、节假日服务、延时工作或从事其他超额劳动可获取额外合规报酬。三是强化医务人员绩效考核。公立医院负责内部的考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘任、职称晋升、表彰奖励、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。
　　第七，推动现代公立医院管理制度建设取得新突破。重点做好以下改革：一要推进政府职能转变，理顺政府与医院的责权关系，全面落实好政府对公立医院基本设施建设、人才培养培训等6项投入责任，履行好出资人职责。二要明确公立医院的功能定位，主要职责是保障好老百姓基本医疗卫生服务需求，要始终突出主业。三要落实公立医院经营管理自主权，核心是将用人权、分配权真正下放给医院。四要完善绩效考核制度，制定科学的考核指标体系，考核结果与医保支付、财政补助、工资总水平等挂钩，并逐步向社会公开。五要加强内涵建设，坚持以病人为中心的理念，优化诊疗流程，改善就医环境，缩短等待时间，建立院内咨询投诉机制，为人民群众办实事、办好事，让群众实实在在感受到改革带来的新变化、新气象。六要大力推进信息化建设，通过信息化手段推动公立医院管理制度化、规范化、程序化、提高科学管理的水平。七要加强医德医风建设，教育和引导广大医务工作者自觉珍惜职业价值，不断提升自身修养，大力弘扬新风正气，认真贯彻执行医疗卫生行风建设“九不准”，更好地为患者服务。要完善“三调解一保险”的医疗纠纷处理机制，依法打击违法犯罪行为，优化医务人员的从业环境，构建和谐医患关系。
　　还有一个面临机制转换的问题就是行业监管。如何建立一个国际上通用的医院评价体系，完善评价原则和方法，是卫生计生行政部门在深化医改中的一项重要任务。要按照国际惯例，以信息化为手段，采取先进的评价方法，完善评价工作机制。同时，加强评价队伍的职业化建设，使评价工作更客观、更透明、更科学，更有利于引导我们医院的健康发展。
　　第八，推动药品供应保障制度改革取得新突破。要充分发挥市场机制作用，建立经营规范、竞争有序、服务高效的药品流通新秩序。要改革公立医院药品集中采购办法，采取招采合一、量价挂钩等办法开展集中招标采购；积极推进高值医用耗材公开透明采购，把虚高的水分挤出去。针对药品购销领域中的突出问题，要开展专项整治，严厉打击“医药代表”非法销售药品行为，有效遏制药品流通领域的腐败行为和不正之风。要积极配备使用基本药物，严控药物特别是抗生素滥用，切实有效降低公立医院药占比。要积极鼓励使用国产医用耗材和设备，不断降低群众看病医疗费用。
　　第九，不断完善体制建设，加强行业工作。当前，我国公立医院的改革发展还面临很多问题。不仅要解决体系的问题，还要解决政策的问题；不仅要解决人才的问题，还要解决管理的问题。换句话说，改革、管理、发展、监督，各有各的重点，各有各的事情，各有各的抓手。但很多工作不是卫生计生部门单兵突进能够解决的，必须有相关部门的共识，形成合力。我认为其中有两个问题最关键：一是筹资体系和服务体系要联系得更紧密一些，这对于深化改革，特别是推进公立医院改革是一个重要的抓手。医院现在出现的问题，背后都是受经济因素的影响，前面提到的支付方式改革，其实质就是利用经济手段引导和制约医疗行为，这点很重要，属于体制问题。二是医学教育与人才培养要联系得更加紧密一些，要做到学为医所用。医改中已经提出，要建立住院医师规范化培训制度和全科医生培训制度，提升医务人员基本临床能力的同质性，促进医疗服务公平提供。目前，我国采取的是以科学学位为引领的医学人才培养机制，博士毕业即使临床经验不足，两年之后也可以参评副教授。医学教育的主要目标是培养医生，而不仅是培养医学科学人才。确保基本医疗的实施，推广适宜医疗技术是当务之急，这也是我国医疗卫生事业长期面临的基本任务。所以，培养临床合格的医生是我们医学教育的根本出发点和着力点。合格医生培训不能只看两文（论文和英文），更重要的是实践积累和技能提高，所以建立“5+3”（5年本科教育加上3年毕业后教育）的住院医师规范化培训制度具有十分重要意义。
　　第十，加快推进医疗卫生信息化建设。一是加强区域医疗卫生信息平台建设。构建完善的区域人口健康信息平台，建立动态更新的标准化电子健康档案和电子病历数据库，完善技术标准和安全防护体系建设，逐步实现居民基本健康信息和医疗服务、医疗质量、医疗保障、公共卫生、药品使用、综合管理等应用系统业务协同，推动建立综合监管、科学决策、精细服务的新模式。二是推进医疗信息系统的建设与应用。加强医疗卫生机构信息化建设，强化信息技术标准应用和数据安全管理。全面实施 “健康医疗信息惠民行动计划”，方便居民预约诊疗、分时段就诊、共享检验检查结果、诊间付费以及医保费用的即时结算。依靠大数据支撑，优化医疗服务流程，规范医疗服务行为，强化对医疗卫生服务绩效考核和医疗质量服务监管。加强远程医学系统建设，强化远程会诊、诊断、监护、教育等服务功能，促进优质医疗资源共享。
　　伴随着我国经济社会的发展和外部政策的调整，我国公立医院要实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。在“三个转变”的基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
　　未来，我国公立医院要实现“四化”目标：一是水平现代化，与我国医疗卫生事业的大国地位相一致，人民享有现代医学成果。二是服务整体化，医疗服务是连续的服务，急性期、慢性期、康复期服务都要提供，适应人口老龄化和人性化的医疗服务需求。三是管理信息化，在未来的经济政策框架下，只有通过信息化的管理才能同现代医保制度相适应，才能与购买服务的格局相适应，也才能推动学科的健康发展。四是模式集团化，就是要求公立医院体现四个结合，即城乡要结合，城市大医院必须带动县医院；上下要结合，上级医院与基层医疗机构相结合；急慢要结合，急性期与慢性期、康复期的医疗服务彼此结合；防治要结合，我国未来公共卫生体系建设需要公立医院给予重要的支持和协助。只有这样，公立医院在我国医疗卫生事业中才能发挥更重要的作用。

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