医保局组建以来，在充分发挥医保基金战略性购买作用，持续探索线下、线上门诊慢病管理服务模式的同时，强化“互联网+”思维，抢抓“智能监控建设示范点”机遇，运用大数据物联网、云计算等现代信息技术，大胆突破传统监管的外延、内涵，改造优化、提升再造监管方式方法，积极研发“医保综合智能监管平台”，在大幅度降低人力资源成本的同时，着力提升医保监管的广度、深度和精度、力度，保障了系列改革顺利起步，健康推进，确保了医保资金合理使用，安全运行。
　　（一）全程监管。坚持全程监管理念，在医院端推行事前事中监管系统，在医保中心端使用事后监管系统，实现了事前、事中、事后的全程监管。医院端事前、事中监管系统，突出事前提醒和事中预警功能。该系统在中心医院、医科大学附属医院上线运行以来，在规范医生诊疗行为、加强医保控费、推进医德建设、提升医院管理水平等方面发挥了显著作用。中心医院仅今年5月份，触发提醒规则1.2万次，避免支出医保基金84.1万元。过去，个别医院片面的认为智能审核系统是对医院的“制约”，是戴在医院、医生头上的“紧箍咒”。现在，多家医院扭转了认识，把智能审核系统看做提升医院、规范和保护医生的一种“利器”，纷纷申请使用。医保中心端使用的事后监管系统，在共享医院端事前、事中监管系统数据的同时，通过对全市医保监管信息进行大数据分析，总结归纳出基金监管36个风险点，并进行分类管理，制定有针对性的监管措施，为有效遏制和精准打击欺诈骗保提供有力支撑。目前，智能监管事后系统已覆盖200多家定点医疗机构。2019年通过该系统扣款金额累计844万元。
　　（二）实时动态监管。在医院的信息“孤岛”面前，没有先进的监管平台和足够大数据的支撑，仅靠抽取病历、现场检查等手段，医保控费很难真正触及核心矛盾。为此，该局将事前、事中监管系统，通过技术手段嵌入医院HIS系统，实现了对医院、医生和参保人员的实时监控，对医生开具的每一个处方进行动态监测，并通过规则进行提醒和预警。为防患于未然，在《互联网定点医疗机构医疗服务协议》中，单设“信息系统”一章，支持乙方为其合作定点医疗机构引入慢病决策支持系统、医保智能控费系统，协同开展门诊慢性大病线上、线下诊疗活动，明确要求乙方将参保人员发生的医疗服务及费用数据，真实、准确、完整传输至甲方信息系统，为加强互联网医院管理，规范互联网诊疗行为，推动互联网诊疗持续健康发展奠定了基础。
　　（三）专业精准监管。我们依据国家规范、省市政策和临床医学建立了医保监管规则库和知识库，将医疗保险的医保药品、服务项目、医用耗材、疾病编码、手术编码等各种数据指标进行标准化规范，建立完备的医保基础数据仓库，形成了基础数据、审核规则、评价体系三项标准。目前，已上线运行扣款规则18条、测试规则8条、可疑规则28条，奠定了平台实施监管、做出判断和描述统计的基础，提高了智能监管的靶向性和精准度，已然成为打击欺诈骗保的“利剑”和维护基金安全的“金盾”。
　　（四）系统综合监管。**医保综合智能监管平台设计了“宏观分析”、“机构监控”、“药品监控”、“结算监控”四个功能区。在监管领域上，覆盖医疗机构、药品、报销结算等不同内容。监管机制上，建立了信息共享、相互衔接、协同配合的机制；监管措施上，通过大数据分析评估，强化提醒、告诫、审核功能，对违法违规行为实现了从制度约束到技术管控的跨越。去年以来，大力加强医保信用体系建设，分别建立医疗机构、医保医师、参保人员和药品供应企业信用评价体系，健全联合惩戒机制。对纳入违规医保医师，一方面禁止参加优秀医保医师等先进评选，另一方面，通过向相关部门推送违规信息，与职称评定、等级评审、职务晋升、评先评优等挂钩，壮大“一处违规、处处受限”的联合惩戒合力。辖区某医保局积极探索信用量化分级管理，依据千分制考核得分，评定AAA、AA、A三个信用级别，对AAA和AA级信用诚信单位兑现奖励，对A级单位增加稽查稽核频次，实行重点管理。今年，共为12家AA级以上定点医疗机构增加协议总额326万元，超支补助106万元。

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