某市医保局自2019年成立以来，按照“一心四维”的思路，既以人民健康为核心，健全完善医保支付、基金监管、医药服务供给和医保公共服务四项机制，用医疗保障改革的生动实践，着力破解人民群众看病难、看病贵问题，取得阶段性显著成绩。
　　一、健全管用高效的医保支付机制
　　医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。**医保局在加快建立全民医保体系，做大医保基金“蛋糕”的基础上，着力健全支付机制，科学合理分蛋糕、保基本。一是完善医保付费总额控制办法。创新医保协议管理，健全医保资金使用绩效评价制度，实行“结余奖励、超支不补”，调动定点医药机构内生动力，激励主动控制医疗费用。二是丰富医保支付制度。健全适应不同人群、疾病和服务特点的多元复合式医保支付制度，定点卫生院和卫生室居民医保普通门诊按人头付费，推动分级诊疗，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。科学确定收付费标准，积极推行单病种收付费，按病种付费的数量达到150个。试行日间手术按病种结算，首批确定27个病种作为日间手术病种。三是实施医疗扶贫扩面提标专项行动。落实困难人员缴费补贴、待遇倾斜政策，调高特殊人群报销比例，推行“居民基本医疗保险+大病保险+医疗救助+重特大疾病再救助”四重医疗保障模式，实现贫困人口住院报销“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。创新贫困人口慢病认定方式，联合乡镇卫生院和村卫生室，采取上门排查、集中检查等方式，为12589人贫困人口办理慢病。
　　二、健全严密有力的基金监管机制
　　医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，成立以来始终把维护基金安全作为首要任务。一是完善监管体系。统一待遇标准、就医管理、基金管理、经办模式和监管机制，健全了参保人员、医保医师、定点机构“三位一体”全过程监管体系。综合日常监管、专项检查、明察暗访、信访举报等渠道，加强对信息综合分析运用，实施综合系统监管，形成监管合力。二是创新推行信用监管。出台医保医师信用管理、失信人员管理、违规行为即时处理等制度措施，分别建立医疗机构、医保医师、参保人员和药品供应企业信用评价体系。对违规医保医师，一方面禁止参加优秀医保医师等先进评选，另一方面，通过向相关部门推送违规信息，与职称评定、等级评审、职务晋升、评先评优等挂钩，壮大“一处违规、处处受限”的联合惩戒合力。三是持续丰富监管方式。加大宣传力度，强化舆论宣传，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。加大检查力度，建立稽查稽核人员库，综合运用飞行检查、夜间巡查等方式，对定点医药机构实行年度检查全覆盖。加大打击力度，深入开展“大排查、大整治、大提升”、打击欺诈骗保系列行动，成立以来检查定点医药机构1400余家次，暂停医保服务34家，扣除违规费用120余万元。
　　三、健全协同推进的医药服务供给机制
　　医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现，推进医药服务供给侧改革，对解决医疗保障发展不平衡不充分问题，意义重大。一是积极推进集中带量采购。第一时间推进国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作，实施“取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格”政策，解决药品和医用耗材价格虚高、过度使用问题，减轻群众医药负担。首批纳入扩围的25种药执行中选价格，最高降幅96%，平均降幅59%。二是增强医药服务可及性。充分发挥医保在医改中的基础性作用，切实推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。会同相关部门，合力落实乡镇卫生院和村卫生室有关政策，配齐基本设施设备，建立基层药品保障机制，满足基层患者看病就医需求。三是积极发展互联网医院。举办“互联网+”医保服务专题培训班，增强辖区医院“互联网+”意识和能力，推动和规范“互联网+”等新服务模式发展。以辖区中医医院互联网医院为例，2019年5月运行以来，共接受咨询问诊35339人次，复诊开具检验检查22000人次，健康咨询患者13339人次，极大地方便了人民群众看病就医。
　　四、健全优化医疗保障公共管理服务机制
　　医疗保障公共管理服务关系亿万群众看病就医，特别是费用报销切身体验，**医保局坚持“三化”思路，提升医保经办服务质量，显著提升了人民群众获得感、幸福感和安全感。一是服务事项清单化。对医保政务服务事项进行了全面梳理，重新核实政务服务事项目录28项，实施清单36项。二是经办流程标准化。发布《**市统一医疗保障经办服务办事指南》《关于推进**市医疗保障经办服务流程再造的实施意见》，通过“线下线上”双轨经办，统一经办流程，实现标准化管理。三是城乡经办一体化。抓住创建首批省级医保经办标准化示范窗口的有利时机，积极推行医保经办一体化管理方式，完善服务设施，优化服务环境，规范服务用语，断丰富自助办、网上办、掌上办、码上办、泰好办等多元化业务办理渠道，服务效能显著提升。

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