医疗保障是党中央国务院和各级党委政府日益重视、不断加强的工作，是事关每位老百姓身心健康、切身利益的大事。但是，医疗保障局作为“年轻”的政府部门之一，也许正因为太年轻，尚未形成成熟的医保工作思想、理念，导致个别工作的初心、目标、路径与归宿等等定的不准确，方向感和定力不够强；或者是由于干部来源太复杂，知识、认识背景不一致，对个别工作的把握、认识、措施和追求不够统一，影响了工作效率、效能和效果，与推进医保工作高质量发展的要求和初衷不符。本文立足当下实际，针对百姓需求，对基层医保工作的定位和目标、措施等，进行了个人的思考。
　　一、坚持以人民为中心，定位和谋划新时代医保工作
　　思想是行动的先导。对医保工作的科学认识和准确定位，是做好监管服务工作，推进医保事业高质量发展的基础。
　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为此党中央国务院提出“以人民健康为中心”，建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，破解老百姓看病难、看病贵，解决医疗保障发展不平衡、不充分问题，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感等等基本医疗保障的目标。要想完成这些顶层设计，给老百姓减负担、增福祉，医疗保障工作必须紧扣全面建成小康社会目标任务和人民群众的现实需求，从增进民生福祉出发，从最困难的群体入手，从最突出的问题着眼，从最具体的工作抓起，通堵点、疏痛点、消盲点，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。
　　二、坚持目标导向、需求导向和问题导向，明确工作目标，创新思路和方法
　　老百姓基本医疗需求保障，离不开医保基金，也就是说，没有了医保基金，那就谈不上任何的保障了。有鉴于前些年全国各地累发、频发的骗保案件，有鉴于开源节流做大基金盘子的迫切需要，当下医保部门需要把维护医保基金安全作为首要任务，加强运行管理，强化风险管控，坚持治理创新，不断提高医疗保障工作社会化、法治化、标准化、智能化水平，确保医保基金安全高效、合理使用。维护基金安全，这也是国家设立医保部门的初衷和目的之一。立足当下实际情形，需要做到：
　　一是转变监管思路。坚持预算管理、协议管理、稽查稽核、行政监管和社会监督“五位一体”的监管思路，全方位、全流程强化医保基金监管工作。不能把医保工作仅仅定位到报销药款，要在持续强化看病报销这一服务理念的同时，切实增强维护基金安全的意识，要从基金征缴做起，对不同环节采取不同措施，管好、用好、省好每一分每一厘“救命钱”“保命钱”。
　　二是强化医保协议管理。医保协议是医药机构成为医疗保障工作主体之一，介入医疗保障、医疗保险的媒介。没有医保协议，那就不是医保定点机构。作为医疗保险管理特色之一的协议医保协议，是约束医药机构和医保医师行为的最重要的依据，在一定意义上，其基础性作用甚至优于相关的政策和规定。为此，必须增强医疗服务协议意识和协议执行能力，突出行为规范、服务质量和费用控制，建立协议管理评估机制，健全定点机构履行协议考核办法，完善定点医药机构退出机制，规范医保医疗服务行为，把住医保基金安全的第一道防线，提升基金使用效能。
　　三是引入信用管理理念。进入信用社会，无论是单位还是个人，都越来越重视信用等级，最担心进入“黑名单”或者信用等级下降，影响各种事务开展。在医疗保障工作中，引入和开展信用管理，这是方式方法创新的重要方向和路径之一。基于此，需健全参保人员、医保医师、定点机构“三位一体”监管体系，完善医保基金监管诚信机制。以定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、卫生室等为信用主体，细化医保基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系，实行信用承诺，加强信息归集，建立诚信档案，强化信息公示和结果运用。加强与信用办、卫健、市场监管等单位的协作，建立联合惩戒“倒逼”机制，打造不敢、不能、不想违规的良好格局。
　　四是运用信息化智能手段。违法违规行为，靠事后检查、人工病例审核等传统检查方式，既难以及时发现不规范诊疗现象和违法违规行为，又效率低下，成本高昂。必须转变方式方法，寻求效率更高、更精准的监管办法。为此，需要加快推进医保标准化和信息化建设，完善医保智能监控系统和智能监控规则，实施大数据实时动态智能监控，事前、事中、全程、全域加强对定点医疗机构临床诊疗行为监督。医疗保障法律法规和监控规则，嵌入医院、医师工作系统，一旦出现违规现象，触发医保规则，即可实时、同步预警，提示提醒医保医师和定点医院，改正违规行为，能够减少甚至杜绝违法违规。
　　五是加大惩处力度。治顽疾需用猛药，打击欺诈骗保同样必须严厉惩处。紧靠协议管理，不足以打击违法行为，不足以震慑违法犯罪分子。必须综合各种途径、各种方式，切实加大打击力度，让违法犯罪分子有忌惮，不敢违法。要健全行政执法与刑事司法和党纪政纪处分的衔接机制，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法、纪律处分等手段，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
　　六是探索社会共治。医疗保障工作除了医保部门，还有定点医药机构，广大参保群众，乃至药品耗材生产、流通主体，战线长，参与主体多，紧靠医保部门，难以高质量推进医保工作。亟需建立联席会议制度和部门联动机制，实施跨部门协同监管，形成监管合力，提高监管效能。引入商业保险机构、信息技术服务机构、会计师事务所等第三方力量，参与医保基金监管，提升监管的专业性和精准性。建立完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。
　　七是推进“三医”联动改革。医疗体制改革若干年，取得很大成绩，也面临诸多问题。“三医”联动，是科学方法，医保基金则是做积极、最活跃的“分子”。下一步更要发挥医保基金战略性购买作用，协同推进医药服务供给侧改革，一方面积极推进药品、医用耗材集中带量采购，进一步压低药价，减轻患者负担，切实惠及民生，另一方面，会同相关部门，抓住开展药品耗材集中采购等改革窗口期，同步加快公立医院医务人员薪酬制度等改革，科学合理调整医疗卫生服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，规范绩效考核和分配机制，激发医务人员改革积极性，推动推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。
　　三、坚持以制度建设为重点，保障医保工作高质量发展
　　医保局是新设部门，制度建设首当其冲，迫在眉睫。
　　一是全面从严治党制度。抓住新机构新队伍的特点，开局起步就要把党的建设抓紧抓牢，把队伍建设抓实抓好，为全市医保事业高质量发展奠定坚实的思想、能力和组织基础。按照新时代党的建设“五加二”总体布局，既“全面”，又“从严”，一体推进党的政治、思想、组织、作风、纪律建设，把制度建设贯穿其中。深入推进反腐败斗争，系好医疗保障廉政建设“第一粒扣子”，系好医保干部廉洁从政“第一粒扣子”。深入实施“一把手”党建突破项目，全面创建“新医保·心服务”党建品牌，逐步形成以创新、实干、服务为特色的清晰的医保文化。
　　二是基金内控制度。基金监管领域，每一起基金监管事件的背后，都暴露着不严密、不完整、不科学和执行不够有力的监管制度，都存在着诸多的监管“盲区”和“死角”。近年来全国各地发生的医保腐败案件，如果有着严密科学的内控制度，根本无法发生。下一步要以“医保基金内控管理制度建设年”活动为载体，在梳理排查风险点、落实整改责任、加强跟踪问效，切实整改审计问题的同时，加快完善医保业务审核、基金财务管理和稽核内审等制度，着力推进全系统基金管理能力建设，持续提升基金运行分析水平，确保基金安全和基金使用效率提高。
　　三是经办服务制度。完善《权责清单》，落实《服务指南》，扎实开展标准化窗口建设试点，统一权力边界、责任内容以及医保经办服务的流程、标准、时限，从最初一公里到最后一公里，用“标准化”的尺子，去规范工作人员的一言一行和经办服务每项业务，在整体提升服务质量和效能的同时，压缩个别人员妄为和寻租的空间。

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