一、医疗保险科业务职责、风险点及管控措施
（一）科室业务职责
1、负责贯彻执行职工医保待遇政策；
2、制定职工医保待遇审核制度；
3、手工审核职工、离休、伤残军人的外转医疗费用；
4、对定点医疗机构网络结算的职工、离伤医保费用严格审核和结算；
5、负责职工医保相关目录的调整工作；
6、负责各医保定点单位的日常监管工作。
（二）科室业务风险点
1、医保政策了解不清楚，落实不到位
2、审核不认真
（三）科室业务风险管控措施
1、定期集中学习最新医保政策
2、审核设置初审和复审岗位
二、医疗保险科工作人员岗位职责、风险点及管控措施
岗位1：科长岗位
1、对定点医疗机构（包括定点零售药店）职工医疗保险费用的审核进行把关。
2、对职工医疗保险手工报销的初审和复审进行最终把关。
3、在审核工作中发现定点医疗机构（包括定点药店）如果存在违规现象，及时向领导汇报，严肃处理。
4、对医疗保险基础档案资料的建立和维护进行督促检查。
5、加强队伍建设，严格要求科室同志，经常组织政治、业务学习。
6、认真学习研究医保政策，认真分析在工作过程中出现的新情况和新问题。
工作人员：xx、xx
岗位风险点：
1、审核把关不严格
岗位风险管控措施：
1、科长和副科长互相监督
岗位2：定点医院及药店审核人员岗位
1、对定点医疗机构的职工医保病历进行审核，检查有无超标准收费、无适应症用药和检查等违规现象，对不合理费用进行扣除，对重大问题及时上报。
2、对定点药店上传信息进行审核，检查有无将非目录药品更换为目录内药品刷卡等违规现象，对不合理费用扣除，对重大问题及时上……
