习总书记指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”，为新时代医疗保障工作指明了方向。医保局2019年成立以来，在市委市政府的坚强领导下，把满足人民群众健康需求，作为医保工作的基本定位，抓住人民群众反映强烈的办事不方便、服务质量差、管理不规范等突出问题，以便捷化、协同化、信息化“三化”建设为载体，推进医疗保障各项工作更快捷、更高效、更优质，赢得了党委政府和社会各界的充分肯定，显著提高了人民群众的医保获得感和满意度。
　　一、聚焦“便捷化”，推进高效便民医保服务体系构建工程，打造“新医保·心服务”品牌
　　把人民群众对医保服务的体验和感受，作为衡量工作成效与质量的“标尺”，顺应老百姓需求和愿望，优化办事流程，统一服务标准，丰富服务方式，显著提高了服务效率和服务效能，增强了老百姓办理医保事项的幸福感受。
　　一是完善“六统一”标准。围绕证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四最”和事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限、服务标准“六统一”目标，对所有医保经办服务事项进行重新梳理，编印《医疗保障经办服务办事指南》，统一经办方式、程序、申办材料、时限等内容，实现任务“清”、标准“明”。去年，驻服务中心医保窗口成功创建首批省级医保经办标准化示范窗口，“经办业务模块化管理模式”被**医保局评为标准化示范项目。
　　二是推行“不见面”办理。主动顺应老百姓看病就医、药费报销更简单、更方便、更快捷的愿望和需求，依托“**医保”手机APP、“**医保”微信公众号、“泰好办”自助服务终端等等，不断丰富和拓宽“不见面”办理的渠道与路径。目前，除必须进行手工结算的个别项目，其他业务已经全部实现网上办理。
　　三是构建多层次服务圈。对乡镇（街道）医保经办机构，按照“四最六统一”标准进行规范提升，积极帮助参保单位开通网上自主经办申报系统，实现业务自主办理，不断优化与保险公司等第三方服务机构的合作，初步打造了由大厅医保窗口、乡镇便民服务中心和定点医药机构（第三方服务机构和参保企业）构成的“三层多点”经办服务圈。近日正深入村居（社区）调研，计划结合社会管理创新和退休人员社区化管理，把医保事项受理、代办等工作，下放下沉到村居（社区），打造“四层多点”服务圈，实现医保事项“家门办”。
　　二、聚焦“信息化”，重构重塑各项业务，打造新时代“智能”医保
　　坚持“依托信息化建设，采用新手段新技术，推进医保工作由传统窗口服务向智能化平台服务转变，让信息多跑路，让群众少跑腿，全面提升医保服务品质和便利性”的工作思路，在上级信息化建设总体框架内，以解决老百姓关心关注、烦心堵心的突出问题为导向，以全面提升效能、最大程度便民利民为目标，用信息化“智能”服务新模型，颠覆重构、改革完善各项业务，为参保群众带来办理医保业务的全“新”体验。
　　一是推进智能监控，装上医保基金监管“电子眼”。积极建立智能监控制度，全面应用智能监控系统，加强大数据应用，强化事前预警和事中监管，实现了基金监管从单一人工抽单审核向大数据、全方位智能监控的转变。今年以来，强力推进定点医院和定点药店智能监控接口改造，为继续前移监管关口，提升全流程、全环节智能监管水平和效能筑牢了基础。目前全市二级以上公立医院已全部改造完成。
　　二是全力激活电子凭证，筑牢医保“在线”服务基础。把推广医保电子凭证，提升凭证利用率，作为推进信息化建设和提高参保群众满意度的重要切入点，针对我市辖区面积广、人口多等特点，除面上安排部署督导外，启动业务经办窗口、定点机构和第三方机构“三条特殊渠道”，积极推进医保电子凭证激活工作。截止6月底，全市已开通激活60余万人，激活率51%。
　　三是全面优化公共服务，拓宽信息化建设“覆盖面”。按照上级平台已有功能“应用尽用”、差异特色功能“能配尽配”的原则，依托“**医保”微信公众号医保经办移动平台，结合网上办事大厅平台、定点医院经办平台，打造“三合一”一体化服务平台，覆盖乡镇（街道）医保窗口和所有协议定点机构，实现了无区域限制、100%“不见面”办理。开发拓展微信公众号服务内容，设置医保动态、医保政策、自助服务三个模块，突出了医保高频民生问题智能问答，既减少了员工日常答复工作量，又最大化地满足群众咨询需求和业务掌上承办，提高了答复质量。充分发挥药品耗材采购平台作用，第一时间全力组织全市公立医疗机构，参加药品耗材集中带量采购，四批中选药品，价格平均降幅59%、74%、53%和52%，冠状动脉支架从13000元降到了700元。
　　四是积极推进“一卡通行”，打造医保信息化建设“新体验”。全面完成符合条件的定点医院接入国家跨省异地就医管理系统，实现异地联网住院即时结算。强力推进门诊慢性大病省内联网、普通门诊跨省异地联网结算的系统改造工作，目前有住院业务的定点医疗机构，均已开通异地住院联网业务，全部门诊慢病定点开通省内异地门诊慢性大病联网结算，**家定点医院完成普通门诊跨省异地系统接口改造工作，**家医药机构开通省内“一卡通行”功能。
　　三、聚焦“协同化”，践行共治共管理念，丰富检查方式提升医保基金监管效能
　　医保基金使用主体多、链条长、风险点多，监管难度大。医保局针对执法资源有限与监管任务繁重之间的天然矛盾，探索企业主体、社会共治的基金监管思路，逐步形成定点机构自查、专班检查、专家组巡查、乡镇互查、社会督查“五位一体”检查方式，通过全领域、不间断、饱和式检查，显著提升了欺诈骗保打击效果和医保基金监管效能。去年追回违规使用医保资金**万元。今年1-6月，追回医保基金本金**万元。5月28日，在医保基金监管工作会议上作典型发言。
　　一是履行主体责任，全面自查自纠。聚焦执行医保政策、履行医保服务协议、合法合规合理使用医保基金等重点，采取全面排查、数据筛查、重点检查等方式，组织辖区定点医药机构，自觉履行主体责任，深入开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，及时整改违法违规问题，规范了定点机构的医疗行为、经办服务行为和履约行为。
　　二是组织工作专班，强化日常检查。抽调全局监管执法人员，根据专业知识、工作岗位不同，科学合理搭配组合，成立五个检查专班，局班子成员带队，结合每日“夜查”，按照“双随机”原则，采取“四不两直”方式，实施突击检查，增强了检查的震慑性和有效性。
　　三是借助专家力量，实施精准检查。从二级以上医院选取业务科室主任、护士长及财务、信息技术专业人员，从保险公司选取稽核人员，建立医保基金检查专家库。根据检查需要和大数据分析，随机抽取专家，组团进驻被检查单位，有针对性的开展专项检查，有的放矢，精准施策，提高了问题发现率和检查效果。
　　四是落实政府责任，开展乡镇互查。以全市医疗保障工作领导小组名义印发通知，启动医保基金使用问题互查互纠工作，组织相邻乡镇（街道）互查互纠，创新了医保基金监管机制，提升了监管能力、水平和效果。去年通过乡镇（街道）互查互纠，检查村居卫生室769家次、定点零售药店508家次，发现整改各类问题380余个。
　　五是丰富监管力量，启动社会督查。依托全市医疗保障工作领导小组，成立卫健、公安、审计等10个部门单位为成员的医疗保障基金监管专项小组，明确成员职责，建立联合监管、联合执法机制，壮大了监管力量，强化了违法震慑。从人大代表、政协委员、村居社区、厂矿企业，选择热心公益事业、关注医保工作的社会人士，聘为医疗保障基金社会监督员，引导开展社会监督，及时发现违法违规行为，为医保基金监管安上了“千里眼”“顺风耳”。

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