打破传统二元结构 构建城乡医保一体
近年来，我区积极探索，打破传统城乡二元发展结构，将职工医保、居民医保和新农合整合归并，建立以“一个制度、四个层次、五个统一”为主要内容的基本医疗保险制度，实行城乡居民同等参保，享受同等管理服务。经过近3年实践，基本实现了制度覆盖全域化，公共服务一体化，医保待遇均等化。在全区107个村（社区）建立了人力资源和社会保障服务站，基本建立起区-镇（街道）-村（社区）“三位一体”，基本医疗保险参保人数达17.9万人，农村居民参保7.2万人（有1.2万名农村居民选择参加城镇居民医保），参保率达100%，城镇居民参保9.5万人，参保率达98%。全区农村居民医疗保险政策范围内费用报销比例由50%提高到62%，城镇居民政策范围内费用报销比例由60%提高到71%，城乡居民医保待遇明显提高。基本建立完善具有xx特色的城乡一体基本医疗保险制度，走出一条城乡医疗保险一体化新路子。
一、努力破解城乡二元结构制约，搭建一体化医保平台
推行一体化之前，我区城镇医保归口人社局管办，新农合归口卫生局管办。在运行中，随着两项保险覆盖面的日益扩大，暴露出相互之间存在“二元结构，以致制度衔接不畅；政出多门，形成操作难题；机构分设，造成资源浪费”等问题，引发我们对医保管理体制改革的思考。一是整合机构，优化资源配置。2009年初，我区被确定为全省创建城乡一体化发展改革试验示范区后，我们提出城乡统筹、协调发展，将两项保险整合集中运行的设想，得到省、市大力支持，并于当年4月将新农合的人财物和职能整体合并到人社局，由其统一承担全区医疗、工伤、生育保险的经办管理。一举解决了以前新农合与城镇医保分属不同管理部门，导致参保信息不能共享、重复参保、重复报销等问题，城乡医疗保险一体化的好处立即得到显现。二是搭建平台，推进服务向基层延伸。在完成新农合和城镇居民医保经办机构及业务整合的基础上，逐村（社区）建立人力资源和社会保障服务站，配备专职协管员，初步构建起区—镇（街道）—（社区）村“三位一体”的人力资源和社会保障公共服务平台，城乡居民足不出村（社区）便可享受到劳动就业、医疗保险政策咨询、参保、缴费等服务，管理更加科学，服务更加便民。三是建强信息支撑，提升经办服务能力。投入近200多万元，先后对社会保险管理信息系统13个子系统的55个差异化需求进行本地化修改，仅用三个月时间就完成了社会保险信息管理系统的开发、数据移值和系统上线运行工作，将原来只能由区社会保障服务大厅经办的部分业务逐步向镇（街道）、村（社区）延伸，实现了数据向上集中，服务向下延伸。在社会保险信息管理系统的支撑下，将原来分属于养老、医保和就业部门办理的社会保险登记、申报、核定业务统一整合到社保基金管理结算中心统一办理，实行“一站式”、“一单式”服务，减少用人单位、城乡居民办理社保时在各个窗口来回跑的现象，缩短办理社保业务的时间，为群众提供更加快捷、优质的服务。
二、着力推进“三项”医保制度融合，建立全履盖、多层次一体化医保体系。
按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的思路，将新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度进行行融合，建立一个制度四个层次、权利义务相对等、参保人员可选择、退休人员有保障、困难企业有照顾的基本医疗保险体系，形成了城乡覆盖无盲点、政策衔接无缝隙、转移接续无障碍、管理服和均摊等化的运行机制。一是科学设立参保缴费档次。按照本地区城乡居民收入水平和缴费承受能力，设立四个缴费档次，第一和第二档，以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，分别按1.5%和2.5%的比例筹资；第三档，以上年度在岗职工平均工资为基数，按4%的比例筹资。第四档，以用人单位上年度职工工资总额为基数，按10%的比例筹资。除用人单位和职工必须依法按第四档参保外，灵活就业人员、城乡居民不受身份户籍限制，均可自愿选择其中一个档次参保缴费，低保对象、重残人员和“三无”人员全部按第二档缴费，由政府全额补贴，个人不缴费。二是实行退休人员不缴费。达到退休年龄，具连续缴费30年以上的参保人员，不再缴费，终身享受医保待遇。从根本上解决关闭破产及困难企业退休人员的医疗保障后续无保障问题。三是简化报销政策。将按年龄大小、费用多少、医院级别等因素实行分段报销的办法，简化为按甲类、乙类和人工材料等三类费用直接报销。四是取消医疗费用报销封顶线。参保人员发生符合基本医疗保险政策规定、年个人负担超过本市上年度在岗职工年平均工资以上部分的医疗费用由医保基金支付。五是提高基层医疗机构报销比例。在乡镇卫生院、一级医疗机构和社区卫生服务机构发生符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例，按一二档、三四档分别提高10%和5%，第一档政策内费用报销比例达60%左右，封顶线提高到10万元；第二档政策内报销比例达70%左右，封顶线提高到15万元；第三、四档平均报销比例达85%左右，且不设封顶线，实行个人负担封顶，一档政策内费用报销比例由实施前的40%提高到64%；二档政策内费用报销比例达由实施前的50%提高到71%，三、四档政策范围内费用报销比例比实施前提高了5个百分点。六是实施城乡居民门诊就医“一卡通”。参保城乡居民可持医保卡在辖区内任意一家定点村卫生站或社区卫生服务站门诊就医，一个结算年度内的费用在500元以内的报销比例一档报销40%，二档报销50%。
三、全面推行“五统一”经办管理模式，不断提升经办管理水平。
按照“统一、规范、高效”的原则，严格管理，优质服务，在实践中进一步促进了社会医疗保障制度的公平性、可持续性和资源的优化配置。一是统一参保缴费。实行“政府组织、部门配合、财政征收、专户管理”。城镇居民参保，医保费由各社区居委会劳动保障服务站征收后统一上解到区财政专户；农村居民参保，医保费由协管员收取后交乡镇财政所统一上解到区财政专户，保证了征收渠道畅通，基金及时入库。二是统一基金管理。坚持收支两条线管理，统一实行财政专户管理，统一编制基本医疗保险基金收支预决算。三是统一信息服务。以“金保工程”社会保险信息管理系统为支撑，将原有城镇居民基本医疗保险和新农合参保信息进行整合，统一参保信息数据库，并将信息网络延伸到镇（街道）和村（社区），社区居民不出社区、农村居民不出村就可以办理医保参保、就医报销等业务，较好实现了资源共享、信息互通。为推行医保就医“一卡通”奠定了坚实的基础。四是统一就医管理。在就医管理方面，四个层次的参保人员，执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准，在同级别医疗机构就医，起付标准一致，享受同等医疗服务。基本医疗保险一档药品目录由800多种增加到了2591种，政策范围内医疗费用占医疗费用比例大幅提高。五是统一结算服务。在全市实施“就医一卡通”，参保人员只需持医保卡就可在全市各定点医疗机构就医结算，结清个人部分费用即可。
建立覆盖城乡居民的社会保障体系是经济社会协调发展的必然要求，也是推动城乡统筹发展，加快城乡一体化进程的有效途径。在以后的工作中，我们将不断完善制度，提高管理服务水平，努力推动我区城乡医疗保险一体化工作再上新的台阶。
