**县医保局准确把握新形势下保障基金安全、促进有效使用、维护人民群众医疗保障合法权益多重任务，积极推进监管力量、方式方法、长效机制等不同层面的综合监管，逐步探索和丰富“六查双访”检查方式，接续开展定点机构自查自纠、欺诈骗保专项治理、打击“三假”利剑行动，重拳营造打击欺诈骗保的“雷霆”阵式，着力构建齐心协力、共治共管的长效机制，取得显著成绩。三年来，辖区定点医疗机构主动退款*余万元，依法追回医保基金*余万元，协议扣款*余万元，行政处罚罚款*余万元。
　　一、完善治理体制，推进综合监管
　　一是党委政府领导主导。成立全县医疗保障工作领导小组，强化了党委政府对医保基金征收、使用和日常监管的领导。成立基金监管专项小组，明确部门职责，完善联合机制，壮大了基金监管合力。三年来县委县政府主要领导、分工领导，采取听取专门汇报、深入“两定”机构调研、亲自部署调度等方式，强力推进医疗保障改革、打击欺诈骗保等工作，保障了辖区医保工作持续高质量发展。去年，批准成立医疗基金核算中心，强化了征缴稽核、医保基金使用稽核和“两定”机构服务行为稽核。
　　二是协同监管。坚持共治共管理念，依托基金监管专项小组、联席会议制度，完善信息共享、“行刑”衔接、“行纪”衔接机制，统筹开展基金监管重大行动、重大案件查处工作，提高了日常监管和打击欺诈骗保实效。去年，联合卫健、市场监管等部门，开展“双随机一公开”抽查，对8家民营医疗机构和48家零售药店，开展全项彻查，进一次门、查多项事，显著提高了问题发现率。引入商业保险公司、会计师事务所等第三方力量参与监管，有效弥补了人员少、专业技能不足的短板。积极发挥社会监督员、定点机构内部“吹哨人”和新闻媒体作用，不断强化社会监督，为及时发现违法违规行为，安上了“千里眼”和“顺风耳”。去年，从“两代表一委员”及村居社区、厂矿企业中，选聘100名医保基金社会监督员。
　　三是综合监管。坚持预算管理、协议管理、稽查稽核、行政监管一体推进思路。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学、审慎编制基金支出预算，全面、全程落实控费要求。自上而下建立责任机制，从主要负责人到具体岗位人员，分别明确了基金监管第一责任、分管责任和直接责任。推行副科级以上干部包保联系“两定”机构、月度自查、半年检查及跟踪记录制度，强化了日常监管和过程管控。坚持医疗机构运行绩效与总额控费直接挂钩，奖优罚劣，增强了定点机构主动控费意识。建立病例审查、稽查稽核与基金监管、行政执法有机衔接机制，强化违法违规线索管理、处置工作，综合采取协议处理、行政处罚等措施，加大了违规行为查处力度。注重监管及稽核信息的深度利用，依托监管和稽核线索，深入挖掘问题原因，积极探索改进措施，收到了既治标又治本的双重效果。在广泛和深入调研的基础上，积极探索、率先推行精神病患者按床日付费，有效降低了老百姓看病负担，提高了基金使用效能。
　　二、创新方式方法，提高监管效能
　　一是“六查”全覆盖。综合日常巡查、专项检查、飞行检查制度，立足辖区实际，逐步探索和丰富“两定”机构自查、专班检查、专家组巡查、乡镇互查、第三方协查、随机夜查“六查”方式。定点机构自查自纠，既提高了问题发现率和整改率，又增强了规范基金使用行为的内生动力和能力。从辖区二级以上医院和第三方机构，选取临床、护理、信息技术、财务等各类专家，组建基金检查专家库，对接临床诊疗规范和医保目录展开全方位检查，扩展和加深了检查的广度与深度，提升了检查的层次和质量。乡镇街道分片分组互查，以查带训、以查促管，增强了政府责任意识，落实了政府监管责任。组建打击欺诈骗保专班，采取“背对背”抽取和“四不两直”夜查方式，强化了对定点机构、医保医师侥幸心理和违法违规行为的震慑。2021年，委托保险公司对定点民营医院医保基金使用问题开展飞行检查，对16家定点医疗机构居民医保意外伤害住院病历开展专项审核，追回违规报销基金60余万元，协议扣款120余万元，行政处罚6万余元。
　　二是“双访”深挖掘。实行DIP医保支付方式改革后，医保违规行为将主要从过度检查、过度用药、串换药品或诊疗项目向因医患关系信息不对称造成的冒名住院、虚构病情、诱导住院等行为转变。针对这种新变化，提前谋划，自去年9月起将电话回访融入日常病历审核中，要求工作人员审核病历时，首先拨打患者电话，核对患者身份、治疗项目、用药情况信息，及时判断患者住院及治疗情况真实性，排查欺诈骗保问题，同时，通过回访了解定点机构诊疗行为、服务质量等信息，形成评估定点机构的第一手资料。针对电话回访发现的重点问题和疑点问题，启动入户走访程序，开展面对面现场调查，详细了解患者住院情况，去伪存真，精准甄别欺诈骗保。电话回访和入户走访的“双访”工作，将基金监管从医院延伸到患者，让患者也参与到对医院医保基金使用情况的监管中来，拓展了监管方向，扩大了监管覆盖面，提高了监管效率，降低了监管成本，促进了患者对医保政策的知晓度，有效弥补了手工病历审核及现场稽核的不足，可以及时发现“三假”等欺诈骗保线索，固定相关证据，为后续协议处理或行政处罚，奠定坚实基础。去年，全局电话回访6000余人次，入户走访80余人次，查出诱导住院50余人次、串换药品耗材和诊疗项目、虚记多记医疗服务费用等300余人次。
　　三是智能“全程”控。坚持向信息化、大数据要监管力和执法力的思路，在事后监控的基础上，继续前移智能监控关口，引导医疗机构开发运用医保监控系统，形成了事前提示、事中预警、事后监控全流程、智能化的监管模式，提高了监管实时性、针对性和实效性。辖区中医医院开发应用“医院端医保控费监管系统”，将最新的医保政策法规、三大目录相应规定、物价收费标准等，梳理细化为计算机可以识别的医保规则，在医生开具处方和医嘱的时候，实时提醒或预警触发医保规则的问题，显著减少了违法违规现象和问题。第一人民医院针对临床大夫用药不规范问题，开发实用小程序，将国家药品目录和用药管理相关规定，嵌入在用HIS系统，通过提示和预警违规现象，基本杜绝了大药方问题，提高了用药合理性、科学性和规范性。
　　三、坚持固本强基，完善长效机制
　　一是强化协议执行。把服务协议作为规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的“纲领”，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节，采取书式审查与现场检查、人工检查与智能监控、日常监管与突击检查相结合、相补充的管理模式，形成了全面履行服务协议、持续提升医保基金使用效能的思路和格局。依托《定点医疗机构协议履行评价规范》，采取线上数据分析与线下现场考核、日常考核与年度评估相结合的方式，全面强化基础管理、费用控制、行为规范、服务质量评价。注重考核结果运用，区分优秀、良好、合格、不合格四种考核结果，分别采取增加或减少预算额度、提高或降低超支分担比例、加大或减小检查频次力度等方式，发挥协议评价指挥棒作用，调动和增强了定点机构完善基础管理、规范诊疗服务行为、提升医保基金使用效能的积极性和自主性。三年来，对60余家评价不合格的定点医药机构，采取暂停或终止服务协议的处理措施，切实震慑了违法违规行为。
　　二是扎牢制度“笼子”。把完善制度作为确保医保基金安全高效运行的根本性保障，针对基金运行不同环节、岗位、人员，分门别类建立健全并严格落实相应制度，形成了按制度办事、靠制度管人、用制度规范行为，凭制度刚性克服随意变通、任意取舍现象和问题的长效机制，筑起了拦截欺诈骗保的制度“堤坝”，堵住了医保流失的漏洞。内部，成立主要负责人任组长的内部控制建设领导小组，探索“审后再审，四级审核”的内控层级，健全医疗保险内部控制办法、基金财务内部控制制度以及组织机构、业务运行、基金财务、信息系统等四大控制体系，形成了科学合理、有序有力的内控架构。采取及时核对内控数据、按月查验内控流程、随机抽查手工报销病历等方式，强化对医保基金收缴、存储、转账、支付、报销和账户管理的全程监督。去年，从手工报销病历中，随机抽取120份病历，委托第三方机构审查。外部，对定点机构和医保医师，健全思想教育、业务培训、全程监控、诊疗信息公开以及问题约谈、联合奖惩等制度体系，增强了规范诊疗服务行为、抵制欺诈骗保的自觉性、主动性和坚定性。坚持开展警示教育，通过“**医保”微信公众号、报刊电视等新闻媒体专栏专题，及时发布定期更新各地欺诈骗保典型案例，以案释法，反求诸己，震慑了不法思想和违法行为。
　　三是推行信用监管。针对当前道德约束机制不完善，导致的欺诈骗保现象，自觉强化信用监管，降低了监管成本，提高了监管效能。结合DRG、DIP支付方式改革，完善定点医药机构信用等级评价管理办法、信用联合奖惩制度、信用分级分类监管制度，夯实了定点机构医保诚信建设制度基础。结合基金监管宣传活动，增强了全社会的基金诚信意识，突出“两定”机构和医保医师，落实诚信承诺制度，增强了“不愿”失信的自觉。建立定点医药机构、参保单位信用档案，全面落实基金使用监管制度，不断强化日常监管、智能监控、稽核稽查，及时归集检查、监控及举报投诉信息，建立健全信用信息数据库，既营造了“不能”失信的工作格局，又为科学开展信用评价、全面推行信用分层分类管理，奠定了基础。健全医保医师、医保药师记分管理制度，跟踪分析医保服务医师药师履行诚信服务协议情况，对违规医师药师，根据违规情节及性质，采取“一提醒二约谈三惩戒”的处理步骤和方式，治标治本提升了医保医师管理效能。三年来，对300余名医保医师扣分800余分，约谈64人次，暂停资格8人次，取消资格1人。与纪委监委、审计、公安、卫健等部门，对失信医药机构和参保人开展联合惩戒，巩固了“不敢”失信的信用工作格局。严格落实行政执法公示制度，行政处罚信息全部录入国家信用公示系统，显著提升了行政处罚的威慑力和权威性。近日，通过国家信用平台网站公示1起定点医疗机构违法使用医保基金案，震慑了违法违规行为，增强了依法诚信意识。

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