XX市地处XX平原腹地，市域面积XX平方公里，人口XX万人，所辖XX个县（市、区）有XX个为脱贫摘帽县，是典型的农业、人口大市和医疗资源弱市，乡村振兴面临的突出难题是群众因病返贫致贫问题。对此，XX市委、市政府高度重视，认真贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的一系列决策部署，着力在深化改革上下功夫、在完善机制上做文章，探索出了一条加快医保方式改革，撬动紧密型县域医共体高质量建设，提升基层服务能力，解决群众“看病难、看病贵”问题的新路径，被XX表彰为XXX。
一、主要做法
（一）深化“四项”改革，实现“两降两升”。一是深化医保支付方式改革，把医院创收动能降下来。以医保支付方式改革为切入点，积极推进紧密型县域医共体改革。按照“总额预算、季度预拨、结余留用、合理超支分担”的原则，实行医保资金打包拨付，按人头总额预算管理，将不低于XX%的医保资金打包拨付给医共体购买服务，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，对结余资金经考核后按照县乡村X：X：X的比例进行再分配，从源头上引导各医疗机构规范行为和控制成本，从根子上激发医院及医务人员合理用药、合理检查、合理治疗的内生动力，提高了医保基金使用效率和医疗服务质量。以先期改革试点XX县为例，2019年至2021年医保基金分别结余XX亿元、XX亿元、XX亿元，一举扭转了医改前医保基金年年亏空的局面，有效防控了医保基金风险。二是深化医药采购制度改革，把药品耗材费用降下来。以降药价、调价格为抓手，实行药品、医用耗材集中带量采购。全市公立医院全部取消药品加成，因药品零差率销售减少的合理收入，XX％通过调整医疗服务价格补偿，XX％由财政按原供给渠道补偿。加入“三明采购联盟”，对不按规定采购、使用中选产品的医疗机构，在医保总额指标、医保定点资格、医疗机构绩效考核中予以惩戒，实现了集采药品耗材价格平均降幅超过XX%，部分产品降幅达到XX%以上，切实减轻了群众医药负担。三是深化按病种付费方式改革，把群众医疗报销比例升上去。以推行按疾病诊断分组点数法付费为主攻方向，引导常见病、多发病在基层就诊。2021年全市按病种付费的住院参保人员数占公立医院总住院参保人员数的比例达XX%。同时，加大医保政策向中医药和中医医疗机构倾斜，增加中医药服务项目XX种，提高中医药住院报销比例XX%，降低中医医疗机构起付标准XX元，基层中医药门诊报销比例达到XX%以上，群众看病获得感成色更足、幸福感更强。四是深化人事薪酬制度改革，把基层医疗服务能力升上去。市级依托市中心医院、市中医院、市妇幼健院成立3个城市健康服务集团，并依托疾控中心组建市、县两级公共卫生服务中心。同时，整合县级公立医院XX个、乡镇卫生院XXX个、村级卫生室XXXX个、民营医院XXX个，依托县级公立医院牵头组建紧密型县域医共体XX个。通过互联网医院、专科联盟、远程医疗协作网、区域诊疗中心协作、名医工作室建设等方式，纵向贯通市县乡村四级医疗资源，并采取院长下派、专家下沉、科室共建、资金设备支持等方式，提升基层医疗健康服务能力，让群众不出家门就能享受优质的医疗资源。
（二）建立“四项”机制，实现“四应四尽”。一是建立主动发现机制，让困难群众应保尽保。在乡、村设立医保服务经办机构，让参保群众在政策咨询、业务办理方面做到就近办、马上办、方便办。紧盯因病返贫致贫这一重点，强化民政、乡村振兴等部门数据共享，确保全市困难群众人员信息核对精准、登记精准、标识精准。特别在医保集中征缴期间，将困难群众参保名单逐级分解，以村为单位逐户逐人核查参保情况，发现断保、漏保的，及时采取行动，确保困难群众应保尽保。二是建立动态监测机制，让困难群众应救尽救。依托医保信息系统，建立医疗费用支出监测预警机制，对普通参保群众及困难群众设定监测预警线，及时将医疗费用支出超出预警线的人员信息推送到民政、乡村振兴部门。特别对大额医疗费用支出的困难群众入户排查，符合条件的帮助办理依申请医疗救助，用好用足医保政策，实现困难群众应救尽救。三是建立信息共享机制，让困难群众应享尽享。按月与民政、乡村振兴部门进行数据交换，做好参保数据比对，发现新增困难群众疑似未参保的，组织工作人员上门入户走访、了解参保情况。特别对确因断保、漏保等未参保的，及时联系税务部门，为其办理参保登记缴费手续，确保及时参保，待遇应享尽享。四是建立精准帮扶机制，让困难群众应帮尽帮。做实家庭医生签约服务，建立“及时发现、精准救治、有效保障、跟踪预警”的工作机制，做到“未病早防治、小病就近看、大病专家看、慢病有管理、转诊帮对接”，提高慢性病健康管理率与控制率、基层门诊就诊率和中医药适宜技术普及率，降低重大疾病发生率。特别是组建市县乡村四级家庭医生签约服务团队XXXX个，市县乡多学科专家团队XX个，重点发展专科服务团队XX个，远程医疗服务团队XX个，形成了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医格局，确保困难群众医疗服务全覆盖。
二、工作成效
通过深化医疗保障制度改革，建立健全常态监管机制，全市分级诊疗秩序不断完善，有序就医格局初步形成，群众就医负担逐步下降，基层健康水平逐步提升，遏制因病返贫作用逐步显现，有力推动了巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。一是参保人员住院率下降，健康水平逐步提升。2022年上半年，全市城乡居民参保人员住院人次为XX万人次，住院率为XX%，同比下降XX%。二是外转率逐步下降，有序就医格局逐步形成。2022年上半年，全市城乡居民参保人员市外转诊率为XX%，同比降低XX个百分点。三是医疗费用下降，就医负担减轻。2022年上半年，全市城乡居民参保人员住院医疗总费用为XX亿元，同比降低XX亿元。
下一步，XX市将深入贯彻落实习近平总书记关于建设健康中国的重要论述，坚定做好新一轮医保改革的信心和决心，动员更广泛力量，采取更有效举措，坚持更精准要求，持续推进医疗卫生资源向基层延伸、向农村覆盖，坚决守住不发生因病返贫致贫底线，努力为人民群众提供全方位、全周期健康服务，为巩固拓展脱贫攻坚成果、全面推进乡村振兴战略打下坚实基础。（bc）
