巧用加减乘除 深化综合医改
xx县级市xx人口xx万，面积xx平方公里，与长沙相距xx小时车程，与xx相距xx小时车程。全县有三级综合医院xx家，二级综合医院xx家，二级专科医院xx家，乡镇卫生院xx家，村卫生室xx家。过去，全县医疗卫生资源分布不均的矛盾比较突出，到长沙就医人次较多、县级医院就诊人次较多、乡镇卫生院就诊人次较少，就医秩序呈“倒金字塔”。xx年基层就诊率不到xx%，住院量县域内占比不到xx%，县外住院医保报销达xx.xx亿元，全年医保支出超支xx余万元。
少花钱、少跑路，治好病、不怕病，是基层群众的就医期待。为缓解老百姓“看病难、看病贵”问题，xx年下定决心启动综合医改，xx年被列为全国紧密型县域医共体建设试点县，是xx省xx个试点县之一、xx市唯一试点县。几年来致力于公立医院高质量发展，学习借鉴“三明医改”经验，巧用加减乘除法，强基层、保基本、建机制，综合医改呈现出“步伐稳、活力强、成色足”良好势头。今年xx-xx月监测数据显示，基层就诊率达到xx%，住院量县域内占比达到xx%。在应对跌宕起伏的新冠疫情时，医共体快速集结、资源共享的优势尽显，今年精准管控输入病例或无症状感染者xx人，没有造成社区传播，多次得到省市通报表彰，实现了“零外溢、零感染、零扩散、零死亡”的防控目标。xx-xx年连续三年被省政府评为公立医院综合改革真抓实干督查激励奖，xx年真抓实干考核得分位列全市第一名、全省第二名。去年代表xx省接受国家紧密型县域医共体建设试点工作调研，赢得领导专家的充分肯定。新华社以《县域医防融合的xx模式》为题、人民网《xx探索基层医疗体系建设 医共体发挥“定海神针”作用》为题对xx医改工作进行了报道。今年，xx医共体工作入选国家卫生健康委组织编写的《紧密型县域医疗卫生共同体典型案例xx》，是xx省唯一入选案例。该县的主要做法是：
一、在综合推进上做“加法”。一是党政重视。县委、县政府把综合医改作为民生实事列入重要议事日程，县委常委会、县政府常务会每半年研究一次，书记、县长每季度调度一次，分管副县长每月调度一次。县人大、县政协不时安排专题调研、专项评议，今年调研评议xx次。二是组织给力。成立了由县委书记、县长挂帅的“双组长”医改工作领导小组，由一名副县长分管医药、医疗、医保工作并担任医改领导小组执行组长，卫健、医保、财政、人社、编办等成员单位共同研究、共同部署、共同实施，形成了党委统一领导、党政齐抓共管、“三医”联动促进的工作格局。三是保障到位。xx年起，县财政每年支持三家县级医院基础建设xx万元，至xx年五年共计xx.xx亿元；xx年起，乡镇卫生院人员调整为财政全额预算，每年增加投入xx余万元；xx年起，县财政每年安排卫生人才引进补助专项xx万元。将综合医改纳入全县年度绩效考核范畴，县委、县政府先后出台了《xx紧密型医共体建设实施方案》《xx进一步深化紧密型县域医共体建设改革试点工作十条措施》等多个纲领性文件，部门累计出台配套文件近xx个。
二、在能力提升上做“乘法”。一是强学科。xx医院纳入全省医疗机构检验检查结果互认单位，xx个学科被列为省重点建设学科。根据全县发病率高、对外转诊多、医保资金流失大的病种，加速推进多学科联合肿瘤诊疗、肝胆胰诊疗、康复治疗等重点专科建设，切实提升县级医院“治大病”能力。全国xx家三级医院参加绩效考核，县xx医院全国排名xx名，比xx年前进xx名，全省排名xx名，比xx年前进xx名，全省县级医院排名第xx名。二是找外援。六家县级医院积极争取上级优质医疗资源下沉，其中xx医院与中南大学xx二医院达成战略合作协议，中医医院与省中医药大学附属二医院签订合作协议。四年来，平均每年有xx余名省市专家教授下沉常驻xx。xx年，在中南大学xx附二医院的精心指导下，xx启动了以xx医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽的糖尿病医防融合项目（DPCC），在全省树立了样板。糖尿病标准化防控就是将糖尿病的防、治、管整体融合，通过科学防、治、管，让管理对象晚发病，减少并发症发病风险。通过项目实施，卫生院医师从之前只有xx-xx种药物、医生也只会使用xx-xx种药物，现在能够熟悉掌握xx种药物，而且掌握了胰岛素泵治疗方法，糖尿病临床医疗能力及广大“糖友”健康状况、健康知识知晓率均有明显提升。三是重帮扶。所有乡镇卫生院被纳入紧密型医共体，牵头医院每年下沉轮驻业务骨干xx余人，此外有xx家乡镇卫生院与省市三甲医院组建了医联体，合办共建科室，多家中心卫生院的产科、外科得到恢复，中医馆实现全覆盖。在家门口的卫生院就能享受到县级医院甚至省市三甲医院的医疗服务，看病少花钱、少跑腿，改革红利逐步释放。四是练内功。各医疗机构打好人才“引进、招聘、培训”组合拳，今年柔性引才xx人；依托信息化建设，启动了互联网+医疗健康建设，让数据多跑路、患者少跑腿；开展xxS、xxS创建、医疗质量年、能力提升年、优质服务基层行等活动，患者平均候诊时间较xx年缩短xx分钟，让患者感受到了有温度、有秩序、有效率的就医服务。截止目前，全县xx家乡镇卫生院达到国家推荐标准并获国家通报表扬，xx家达到国家基本标准。在今年上半年公布的全国乡镇卫生院xx强榜单中，xx镇中心卫生院位列xx名，xx镇中心卫生院位列xx名。通过与省市三级医院建立医联体合作关系，带出了一批本土人才，填补了部分技术空白，截止今年xx月底，县级医院新增诊疗技术项目xx个，乡镇卫生院新增xx个，县级医院三、四级手术占比达到xx.xx%，较xx年提高xx.xx个百分点，基层门急诊和出院人次年均增长xx.xx%和xx.xx%。县级医院“找专家不难、治大病不难”和乡镇卫生院“治得好小病、管得住慢病、看得出大病、转得了重病”的医疗服务目标基本实现，今年xx-xx月出县就医人次同比去年减少xx人次，减轻患者自负费用xx余万元。
三、在破解难题上做“除法”。三个医共体全部实行人财物统一目前很难做到，xx创新思路，采取分步分期推进，以打造责任共同体、服务共同体、利益共同体为目标，立足自身实际，坚持因地制宜，在紧密模式上不搞“一刀切”。一是同体紧密型。五人民医院（即xx镇中心卫生院），离县城较远，其医疗业务、医疗能力在全县乡镇卫生院中比较突出，xx镇、xx市镇、xx乡三个乡镇的老百姓一直以来都习惯到xx镇中心卫生院看病就医。该医共体实行“六统一”管理，即由牵头医院统一人事、财务、医疗、公卫、绩效考核、药械采购管理，牵头单位与成员单位融成了一家人。四年来，两家成员单位医疗运行成本对比改革前压减xx%，医疗业务增长xx%。二是同胞紧密型。xx医院是全县唯一一家三级医院，是xx医疗技术领域的“龙头老大”，科室设置、专业分工较为精细，与一般乡镇卫生院很难“紧密”合作。该医共体牵头医院重点与中等医院（中心卫生院或片区医院）紧密合作，中等医院与周边小型卫生院实行人财物事统一管理，各个中心卫生院都是相对牵头医院指导下的“同胞”关系。xx医院与成员单位中较大的xx卫生院、xx镇中心卫生院、二人民医院建立紧密型合作关系，派出专家团队长期下沉帮扶，实行同质化管理。xx镇中心卫生院与周边的xx镇、三市镇两家卫生院实行一个法人、人财物事四统一管理；二人民医院与所在地xx镇卫生院实行一个法人、人财物事四统一管理；二人民医院与周边的五家卫生院在人财物层面统一管理。三年来，三家片区医院医疗业务能力、职工待遇明显提升，其他一般乡镇卫生院治小病能力、基本公卫服务质量明显提升。其中，xx卫生院因临近县级医院，改革前与县xx医院属于“蚂蚁与大象”的劣势竞争关系，人才留不住、业务上不去，工资发不出，职工多次到国家和省市上访。改革后，该院变成了xx医院分流临终关怀肿瘤病人的首选医院（肿瘤是县外就医人次最多、医疗费用和医保支付最多的病种），所分流的病人在该院同样由xx医院的医师接诊、同样使用xx医院的设备进行检查，但按乡镇卫生院的低标准收费、高比例报销，两院由竞争关系转变为“黄金搭档”，xx医院与xx二医院合办肿瘤科，减少肿瘤病人出县医疗的能力得到更好发挥。xx卫生院起死回生，医疗业务和职工收入都翻了倍，信访矛盾得到平息，发展稳步向好。三是同盟紧密型。中医院刚创建二级医院，综合能力较弱，妇保院、四医院都是专科医院，该医共体xx家单位建立同盟关系，在各单位中抽调临床、医技、公卫、管理方面的骨干人才组成专家团队，定期到各单位进行业务指导、教学授课、送医义诊。三年以来，总医院下派专家团队xx次，帮扶成员单位新开科室xx个。
四、在就医负担上做“减法”。一是推行分级诊疗就医制度。出台分级诊疗实施细则，推行“xx（基本诊疗病种）+N（自选诊疗病种）”分级诊疗考核方案，将分级诊疗宣传引导纳入家庭医生签约服务、慢病网格化管理考核范围，基本建立了基层首诊、上下转诊、急慢分治、上下联动的合理就医秩序。今年xx月份出台了《关于进一步推进以家庭医生签约服务为重要手段构建科学合理分级诊疗制度的实施方案》，对县外就医人群明确村医引导宣传责任，量化分值、刚化考核。分级诊疗减少盲目就医，同时也减轻了患者就医负担。二是推行药品耗材集采制度。严格执行国家药品耗材集中采购制度，县医保局对上级医保部门尚未纳入集采的药品、耗材进行集中采购，让药品耗材降价，为患者就医减负。仅血夜透析一项，患者在县内就医年自负由xx元降到xx元，每年可减少个人自负xx.xx万元，同步减少医保基金支出xx.xx万元。三是推行医保基金打包制度。将城乡居民医保基金纳入“一本账”管理，实行医保局对医共体、医共体牵头医院对成员单位及xx医院对县外就医报销包干三个层面的总额预付、结余留用、合理超支分担，激发了各级医疗机构提升医疗能力、规范医疗行为、落实医防融合的积极性，医疗利益导正在由以治病为中心向以人民健康为中心转变，大检查、大处方等多度医疗现象基本杜绝。xx年xx全市医保支付流出xx多亿元，xx医保参保人数和基金盘子占全市五分之一还多，县外就医却只有xx.xx亿元。xx年在新增新冠疫情防控支出xx.xx亿元的情况下，城乡居民医保基金当年缺口仅xx万元。(hx)
