一、创新背景
加强医保基金监管，打击欺诈骗保行为，维护基金安全，提高基金使用效能，是医保部门的首要职责和重要任务。针对医保基金使用涉及面广、战线长、点位多，欺诈骗保信息分散、行为隐蔽等特点，某县医保局紧紧立足医保基金使用监管现状，逐步探索和丰富电话回访、入户走访及定点机构自查、乡镇街道互查、专班检查、专家组巡查、“第三方”协查、不定期回头查等“双访六查”基金监管方式，显著提升了欺诈骗保行为发现能力、证据固定能力和监管执法效能。截至10月底，今年累计检查定点医药机构xx家，追回违规使用的医保基金xx万元，行政处罚罚款xx万元。
二、措施做法
一是电话回访。针对冒名住院、诱导住院、虚假住院、虚记治疗费用等定点机构容易出现的欺诈骗保现象和问题，在强化病例审核的同时，对所有住院参保群众，一一进行电话回访，了解是否住院、罹患疾病、治疗方式、检查用药等等信息，通过与病例比对，及时发现“假病人、假病情、假票据”等违法违规问题。
二是入户走访。针对电话回访发现疑似违法违规问题，组织人员入户走访调查，面对面了解参保群众在定点医疗机构住院诊疗情况，依法问询，留存资料，及时固定相关机构、人员违法违规证据。
三是定点机构自查。组织定点医院和定点药品零售连锁公司负责人，按照民营、乡镇卫生院、公立二级以上医院，分类开展医保基金使用问题专题培训，增强自查自纠能力，解决突出问题，规范诊疗行为，建立长效机制。
四是乡镇（街道）互查。制定医保基金使用问题互查互纠办法，要求乡镇（街道）成立联合检查小组，在完成自己辖区定点医药机构全覆盖检查的基础上，与邻近乡镇开展互查互纠。互查发现的违规线索，上报医保局依法处理。
五是专班“夜查”。建立“夜查”制度，成立夜查专班，班子成员带队，对定点医院开展突击检查。查出问题，依法依规严肃处理的同时，及时编发处理通报，增强了震慑力。
六是“专家组”巡查。从二级以上医院抽调业务科室主任、护士长和计算机信息专业人员，建立医保基金检查专家库。有巡查任务时，随机抽取专家库成员，组成专家组，进驻定点医疗机构巡查。专家组成员在检查过程中互相学习、互相交流，达到了良性循环、共同规范的目的。
七是“第三方”协查。持续强化和密切与保险机构的合作，充分调动保险机构控费积极性，发挥保险机构专业精准、经验丰富的优势，委托或者联合保险机构开展医保基金使用问题日常巡查和专项检查，有效解决了监管力量不足、专业不精准的问题，显著提升了检查效能。
八是不定期“回头查”。采取随机抽取检查人员、随机抽取检查对象“双随机”模式和不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同、直奔医院、直插病房“四不两直”方式，不定期开展“回头查”“回头看”行动，查病历、看清单、访患者，严查重打屡查屡犯行为，形成了全方位、全时段强力打击欺诈骗保的高压态势。
三、主要成效
一是迅速遏制了欺诈骗保行为。通过持续不断、逐步加压的一系列检查，引导或倒逼定点机构规范诊疗行为，杜绝欺诈骗保，为进一步加强医保基金日常监管，持续提升基金使用效能、维护基金安全，奠定了坚实的思想、认识和业务基础。依托“双访六查”密集开展一系列打击欺诈骗保专项治理行动，从严查处恶意恶性欺诈骗保行为，及时曝光违法机构，并纳入诚信管理，显著提高了监管执法的震慑力和威慑力，形成了“不敢”欺诈骗取医保基金的良好氛围。
二是锤炼了一支过硬的基金监管队伍。为提升“双访六查”效能，坚持业务培训常态化，围绕日常监管和行政执法需要，有的放矢，精选课题，通过基金监管和打击欺诈骗保“实战”训练，监管执法人员，既显著提高了监管执法人员日常监管能力、欺诈骗保问题发现能力等实务、实战能力，又切实锤炼了为民执法、严格执法、规范执法的工作作风。今年以来，先后组织xx名执法人员分期分批、逐条逐句学习研讨《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》等法律法规，解决了“查什么”“怎么查”等一系列问题。与此同时，开展定点医药机构医保基金使用专题培训2次，显著增强了定点机构和医师依法规范诚信使用医保基金的自觉性和能力。
三是共治共管壮大了监管力量。“双访六查”监管模式，调动了定点医药机构、广大人民群众、保险公司等第三方机构以及相关部门、乡镇街道的责任心和积极性，通过共治共管、合力监管，切实壮大了监管执法力量，为日常监管执法安上了“千里眼”和“顺风耳”。(hx)
