以“清廉医保”助推民生福祉事业高质量发展
2022年，在省市纪委监委统一领导指挥下，市医保局聚焦“清廉医保”建设这个主题，坚持向清廉要效益，全力推动医疗保障事业高质量发展。实现了医保管理服务督查激励真抓实干工作成功迈入全省先进行列；反医疗欺诈大数据实验室获国家局、公安部联合在全国推广，追回医保基金1亿余元；全国首创的康复病组按价值付费改革获国家局高度肯定；职工门诊共济改革推进全省大幅度领先；医保15分钟服务圈极速扩容等跨越式发展。全市医保人用实干、苦干努力答好医疗保障这张有温度、有厚度的“民生答卷”，助力全市民生福祉“升温”。
一、“智慧医保”赋能，廉政风险全过程防控
在市纪委监委的大力推动下，持续升级完善基金监管“模XX式”，探索“技防+人防”监管新模式，借助大数据分析和人工智能，切实构建医保基金监管领域廉政风险防控网，全力护好群众“救命钱”。
（一）坚持平台赋能，做强精准监督。针对当前定点医药机构众多、医疗数据海量、诊疗行为复杂的监管形势，积极推动医保基金监管数据化、智能化、规范化建设，持续推进医保、公安、第三方数据公司的“反医疗欺诈大数据实验平台”深度融合，加大相关数据模型优化升级力度，对各级定点医药机构建立精准化管理和动态实时监控，通过大数据排查及时精准发现违法违规疑点信息。目前，已将全市X家定点医疗机构、X家定点药店纳入平台监管。对2021年、2022年省市联合检查、交叉飞行检查，通过平台对医疗机构结算数据进行碰撞分析，发现X家三级医疗机构、X家二级医疗机构和X家一级医疗机构有疑似骗保违法违规行为，全部进行了精准查处。
（二）坚持数据共享，做好体系监督。推动X部门针对死亡人员、服刑在押人员等建立数据共享机制，通过定期从相关部门获取疑点数据进行筛查比对，再由各级医保经办部门进行分类处理。集中整治期间及回头看期间，全市追回死亡后仍超期享受医保个人账户待遇X人X万元。从最新数据比对分析结果来看，全市死亡人员超期享受医保个人账户待遇问题基本做到“存量清零，增量随清”，有效防范了基金监管风险。同时，联合10部门出台《关于建立XX市医疗保障基金监管部门联动工作机制的通知》，健全部门信息互通、违规共处等联动监管机制，实现“一案多查，一案多处”。联合公安、各区县（市）向欺诈骗保发起集群战役，成功查处“9.01”和“6.16”专案，共计58人被公安机关采取刑事强制措施。
（三）坚持网格放权，做实云监督。深入推进网格监督试点，加快网格化监管云平台二期建设，今年先后斥资200万元，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，搭建完成“特门监管”“信用体系”“真人认证”“居民医保通”4个云监管平台。基本构建完成4级信用体系并开发量化评分系统，实现所有特门专属患者档案数据化，通过线上随时随地远程核验“四个一致性”，有效防范非本人享受特门待遇和特门药店串换药品等违法违规行为。开发“居民医保通”等小程序，建立真人定期线上认证机制，杜绝死亡人员超期享受医保个人账户待遇。同时依托平台小程序新增查询医保报销明细、代领药、查看和评价定点医药机构等便民功能。目前，该云监管平台二期已正式在XX区2家药店试运行，3家药店正在筹备开通中。
二、“惠民医保”增效，廉政服务全环节覆盖
全面落实各项医保惠民政策，持续推进监督具体化、精准化、常态化，进一步提升医保公共服务效能，用惠民利民成效体现“清廉医保”建设成效。
（一）经办服务更优质。聚焦银行、医院、药店、通信运营商、园区“五个维度”，建成帮办点X个、医保服务驿站X个，医保“15分钟服务圈”快速扩容，实现X个常规、高频医保业务就近办。“五个维度”先后被《中国医疗保险》等集中推介。普通门诊、5个门诊慢特病跨省直接结算等重大民生实事实现超前落地。在全省率先取消省内异地就医备案，惠及X人次。深入推进“一网通办”，精简政务事项14项，取消证明材料6项，减少群众办事X万余件。及时准确核拨疫苗及接种费用X亿元，对核酸检测费用3连下调，助力政府疫情防控降负担。出台医保12条措施，缓缴企业医保费用X亿元。
（二）医疗救助更阳光。出台《XX市医疗救助实施细则》，如期建成全市精准医疗救助体系，明确救助对象范围、标准等具体政策，联合有关职能部门印发第三类救助对象申办流程，完善“一站式结算”管理，全力保障困难群众待遇，财政补助X万名困难群众参加基本医疗保险，实现100%参保和纳入动态管理。积极争取医疗救助预算资金X亿元，严格按照因素法分配至区县（市），事后医疗救助资金实现“一卡通”平台发放，有效杜绝虚报冒领、截留挪用等问题。全年医疗救助X万人次，救助金额X亿元。
（三）政风行风更清朗。全面落实内控规程，在全市组建X余人的专职内控队伍，建立健全对各区县（市）经办机构内控考核机制，充分发挥内控“防风险、促规范”作用。高效合规办理国家、省信访件X件，无一例超期或产生不良影响。主动接受群众监督，全面落实“好差评”制度，全市12345受理热线X万余条，诉求响应率、在线办结率100%、回访满意率99%，日常考核连续4个月位列市直单位先进，多次被评为“红旗窗口”。《XX创新举措走好网上群众路线》入选全省行风建设典型案例。
三、“协同医保”为民，廉政招采全流程监管
狠抓低值医用耗材招采廉政制度建设，充分发挥医保战略购买作用，推动药价改革持续惠民利民，有效缓解群众“看病贵”问题。
（一）严把制度设计关。主动接受派驻纪检组监督，邀请专人常态化列席局务会，重点听取对低值医用耗材采购工作流程设置、方案制定等方面的意见建议，全程向派驻纪检组报送低值医用耗材重要活动组织情况。制定出台《XX市低值医用耗材及检验试剂集中招标采购工作实施方案》《XX市低值医用耗材及检验试剂集中招标采购评审专家管理规定》等制度。联合派驻纪检组制定《集中招采现场监督方案》，确保低值医用耗材集采工作有章可循、监督工作有据可依。
（二）严把集采程序关。针对低值医药耗材集采周期长、涉及产品种类多、企业数量大、影响范围广等因素，我局主动配合派驻纪检组会同市场监管、卫健组成联合工作组，紧盯关节环节开展监督。开标前，由联合工作组对X家投标企业X万个产品进行开标解密。谈判评审阶段，通过现场监督第三方工作人员，提前24小时从专家库随机抽取护理类、检验类等4类专家X名，实行封闭评审。联合工作组全程对评标过程公正性、保密性等内容进行监督检查。集采后期，联合纪检组会商处理部分企业申诉举报，对合理诉求进行重新磋商议价。
（三）严把评审议价关。全力挤压价格虚高水分，降低群众看病住院负担，通过多途径严把价格审议。一是报价“三个不高于”。所有申报产品报价不得高于省医药采购集中平台、省内其他市州最近一轮中标价和我市近两年实际采购最低价。二是采集“两个最低价”。采集医疗机构2019年以来实际最低采购价和XX等其他地区最新挂网价，进行省内多地多轮比价，作为专家议价依据。三是执行一个评审价。建立低值医药耗材和检验试剂专家库，抽取专家对投标企业的不同产品，进行精细比价。通过多途径比价议价，此轮集采2497家投标企业申报X万个产品，中标X万个，产品价格平均降幅30%，最大降幅90%，约减少基金和患者负担X亿元/年。
四、“廉洁医保”提质，廉政教育全方位落实
坚决扛牢自身管党治党责任，全面落实自身党风廉政建设责任，建立健全全面覆盖的廉政制度体系，持续推进清廉机关、清廉系统建设，巩固发展风清气正的政治生态。
（一）以案促改知敬畏。深刻汲取XX严重违纪违法案带来的教训，面向全体干部职工召开党风廉政建设警示教育大会，通报基本案情及处分决定，部署开展以案促改工作，聚焦4个整改重点，针对参保管理等关键、重点环节风险点，把自查剖析、问题整改贯彻始终，从严抓好纪检监察建议10个问题的整改。高质量召开“以案促改”专题民主生活会，班子带头查找单位和个人作风和廉政建设方面的问题，针对征求到12条意见建议，认真开展批评与自我批评。在全局积极营造知敬畏、存戒惧、守底线氛围，推动党风廉政建设走实走深。
（二）专项整治优作风。开展纪律作风整顿月活动，聚焦7个方面，向全市199家定点医药机构征求建议12条，全部落实到整改中。针对不担当、不作为问题，对公安机关查处部分民营医院欺诈骗保问题进行责任倒查，由局党组对履职不力2人给予谈话提醒、责令书面检查的组织处理；从严开展违规收受红包礼金专项整治，向130余家定点医药机构发放告知函，鼓励其敢于投诉举报干部职工索拿卡要行为。向“清风”账号上缴XXX干部职工，XXX特别是4.20以来违规收受红包礼金XX万元。本着治病救人、宽严相济原则，对X名违规收受红包礼金干部职工给予相应组织处理，对X名同志由分管领导开展批评教育。
（三）廉政教育促提升。立足医保工作主责主业，创新教育形式和方法。督促各党支部常态化开展廉政教育活动，通过宣讲廉政故事、解读典型案例等来约束党员干部自省、自警、自励。利用重大节假日和重大活动节点，通过读书分享会、党组书记讲党课等方式，引导党员干部践行好、传承好优良家风。在办公场所显著位置悬挂廉政格言，把廉洁文化阵地建在党员干部身边，切实培育医保特色廉洁文化。（bc）
