**是国家级贫困县，全县医疗整体水平落后于周边地区、群众县外转诊率达37%，看病成本较高。8月份被确定为全市医共体建设试点县以来，我县坚持问题导向，以“让群众满意”为出发点，以群众“少花钱、好看病、看好病”为落脚点，着力在“紧密”和“共”上做文章，探索出了一条适合经济欠发达地区和**县情的医共体建设路子。9月16日，全市唯一一家紧密型医共体在**挂牌成立。
一、不破不立，打破原有利益格局
改革的过程，就是打破原有利益格局的过程。医共体建设之初，少数干部认识不到位：有的抱着既得利益不放手，对医改工作不积极，敷衍推脱，甚至以种种理由设置障碍；有的不敢担当，担心省市没有明确政策，怕碰了红线，受处分、丢帽子，不敢“越雷池一步”，导致推进缓慢。针对这些问题，我县坚持把“破除旧思想、树立新观念，打破旧格局、探索新路子”作为医改的“第一步”，引导各相关部门强化政治意识和大局意识，摒弃条块利益、部门利益，把思想和行动统一到县委、政府部署上来。在组织到深圳罗湖、安徽天长和福建尤溪学习经验、多次召开座谈会讨论的基础上，县委主要领导亲自出面，对思想保守的重点人员采取了两项措施：思想上谈心。与相关人员反复沟通座谈，教育引导他们算“三笔账”。一是政治账，医改是中央和省市要求抓好的重点改革，是贯彻落实十九大和实施健康中国战略的重要任务，是精准扶贫的重要手段，抓不好就是不讲政治；二是民生账，医改是惠及****万人民的民生工程，功在当代，利在千秋，谁阻碍谁就是历史的罪人；三是经济账，通过医改，群众能少花钱看好病，医保基金抗风险能力大幅提升，有百利无一害，真正惠民利民，抓不好就对不起人民。政治上谈话。对思想上仍不转弯，甚至顶着不干、拖着不办的，进行政治谈话，严肃批评教育，明确提出，不换思想就换人，决不能因为少数几个人影响医改大局，影响群众利益。通过一系列举措，各部门主动摒弃原有利益，思想认识高度统一，积极投身医共体建设，一系列政策文件密集出台。
二、顶层设计，规划医共体建设路径
在统一思想的基础上，坚持顶层设计，按照上级总体要求，聘请知名专家学者、抽调县内有关人员组成规划设计小组，研究国家政策，分析**县情，努力趟出一条既符合国家政策又具有**特色的医共体建设路子。按照规划设计，确定了“三步走”和“三个一”的架构和路径。“三步走”；第一步，针对**县小，人口少，医疗机构少，县医院一家独大，其他县级医疗机构和乡镇卫生院功能弱化的实际，2017年底前，组建全县唯一一个紧密型医共体，由县总医院对所有乡镇卫生院人财物统一管理，并取得初步成效；第二步，到2019年，医共体运营取得明显成效，在双向选择前提下，吸引民营医院加入医共体，搭建医疗集团框架；第三步，到2021年，将县中医院、妇幼保健院纳入县医共体统一管理，组建成立县医疗集团，实现合作发展、错位发展；切实发挥好家庭医生作用，大力推进家庭医生签约服务，将常见病、多发病人群分门别类纳入常态化管理，实现从治病向防病转变，构筑大医疗、大卫生、大健康发展格局。
“三个一”：加强一个领导。成立由县委书记、县长共同牵头的“双组长”医改领导小组，定期召开会议研究医改和医共体建设重大问题，紧紧围绕群众“少花钱、好看病、看好病”目标制定政策文件，保证医改为民惠民宗旨不变，保证医共体公益性质不变；强化一个权力。成立县医共体建设管理委员会，将部门权力打捆，由政府县长任组长，将卫计、财政、人社等所有涉医办医权力交由医管会统一决策管理，变分散监管为集中监管、统一监管，确保对医共体的监管有力有效。健全一个机制。制定医共体章程，明确总医院、乡镇卫生院等内部成员间的关系、权利、责任、义务等，通过绩效考核分配机制确保医共体良性运转。
按照总体框架构想，我县从实际出发，相继制定出台了《**县调整医改领导小组的通知》《**县医疗共同体建设和发展实施方案》《涉及卫生方面财政资金管理使用办法》《医保基金筹集管理使用办法》《医共体管理章程》等一系列文件，有效解决和避免了医改伴生的体制机制问题和政策纰漏。
三、抓住关键，发挥医保基金撬动作用
医保是撬动“三医联动”改革的突破口，是推动医改攻坚克难的关键环节和重要引擎。**经济欠发达，县财力有限。立足这一实际，我县充分发挥医保基金杠杆作用，通过医保基金统筹和撬动，实现群众、医疗机构和党委政府三方共赢。
实施“总额管理”。坚持“县级统筹、总额管理、结余奖励、超支自负”，对年度医保基金实行总额管理。在支付市级统筹风险调剂金、大病保险金、意外伤害保险金、个人门诊基金后，年终结余资金经县医改领导小组审核批准奖励给医共体，由医共体按实际发生报销额度比例进行县乡村三级分配，用于医疗服务能力提升和医务人员待遇提高等；如年度内医保基金不够完成正常支付，超支部分由医共体承担。通过这一举措，将医保基金从“医院创收主渠道”变为了“医院成本”，从而倒逼医共体主动控费，打破医疗机构逐利机制，推动双向转诊、分级诊疗工作开展。
实施“双头监管”。探索实施人社局和医共体“双监管”管理机制：医共体负责微观监管，对医生处方、设备检查、用药等合理性进行规范，对每份病例的检查、用药合理性进行审核评估，剔除不合理费用，确保基金不浪费；人社局负责宏观监管，对医疗机构违法违规行为、医保基金运行质量等进行监管，对基金风险进行预测评估，确保医保基金安全。
四、突出紧密，实现人财物统一管理
按照对外一个整体，内部紧密合作、抱团发展的原则，在医共体内部实行“八统一”：机构名称统一、人员调配统一、劳务绩效统一、药品供应统一、财务统一、宣传统一、信息化统一、医疗质量统一，努力构建“石榴型”医共体发展模式。
一是资源紧密。人员上，县总医院医师定期到乡镇卫生院坐诊、查房、手术、讲课，乡镇卫生院医师到县总医院免费进修培训，提升了全县医师整体诊疗水平，实现了“病人不动医生动”；药品上，县总医院和乡镇卫生院实现药品统一采购，县级医院处方可以在乡镇卫生院执行，有效扩大了乡镇卫生院的用药权限和收治病种。设备上，在县总医院建设检验、病理、消毒、影像、心电五大中心，通过网络把各乡镇卫生院医学影像设备、心电设备连接起来，把乡镇卫生院不能开展或标本少成本高的检查项目拿到县总医院，建立基层卫生院检查、总医院出具报告结果模式，并通过县总医院平台，上联三甲医院，疑难杂症由三甲医院专家进行远程会诊，让群众在家门口就能享受到更优质的医疗服务。
二是运行紧密。实施分类诊治，县总医院在保证患者得到及时救治基础上，对进入稳定期和康复期患者进行下转治疗。对不能收治的病种，积极联系上级协议医院收治，保证患者能够及时得到救治，并尽可能地降低就医费用。乡镇卫生院承担常见病、多发病的诊疗和慢性病管理。实施县乡“共诊”，在乡镇卫生院住院，不能做的检查化验项目，由乡镇卫生院医师开具检查化验单，到县总医院检查化验，按县医院收费标准的80%的收费，这些费用纳入患者住院报销范围，并按乡镇卫生院报销比例执行，这样既能有效提高乡镇卫生院接诊能力，又能解决单独到县总医院检查化验费用不能报销的问题，引导群众主动到乡镇卫生院就诊，降低医疗费用，实现互惠共赢。开展“暖心社讲堂”活动，由县总医院科室主任和副主任以上技术职称人员做堂主，到乡镇卫生院“暖心社讲堂”讲课，针对乡村医生、中老年人群、孕产妇等不同人群开展“靶向性”宣讲，提高乡村两级医疗技术水平、提高基层群众自我保健知识，搭建医疗技术发展和健康管理服务的桥梁。
三是利益紧密。制定出台《医疗服务收入结算与分配办法（试行）》，探索实行六种利益连接方式：“双向转诊”：乡镇卫生院上转到县总医院的患者，按产生医疗收入的5%补助给乡镇卫生院。总医院下转到乡镇卫生院的患者，总医院不提取任何补助；“医师驻点执业”：总医院派驻医师到乡镇卫生院执业的医疗收入，15%补助给县总医院；“合作共建”：县乡合作共建科室的医疗收入，10%补助给乡镇卫生院；“医师会诊”：总医院到乡镇卫生院诊治的医师，按技术职称收取费用并纳入报销范围。需手术的，50%手术费给县总医院；“托管服务”：乡镇卫生院将部分科室让县总医院托管，医疗收入10%补助给乡镇卫生院；“远程会诊”：乡镇卫生院需要总医院帮助诊断的，10%收入给县总医院。通过以上六种方式，让县总医院帮扶人员、远程会诊人员参与乡镇卫生院的绩效分配，乡镇卫生院参与县总医院绩效分配，实现医共体不同医疗机构绩效薪酬的紧密联系。
医共体成立两个多月以来，我县初步呈现了三个明显变化；一是优质医疗资源沉下去了。县医共体共为乡镇卫生院购买添置DR机、远程心电设备、四维彩超和CT机等设备38台套，县总医院专家团队到乡镇卫生院开展坐诊、会诊、学术讲座等290多次，乡镇卫生院药品种类跟县医院同步，有效提升了乡镇卫生院诊疗水平。二是看病费用降下来了。到县域外就医的患者少了，在降低医药费的同时，相关的交通、食宿等就医费用也降低了。到乡镇卫生院就医的患者多了，患者在享受县级医疗服务水平的同时，收费标准按县级医院80%收取，报销比例比县级医院高10个百分点，起付线较县级低300元。如患者原来在县级医院住院，做头部CT检查需258元，在不考虑起付线的前提下，县级报销80%，患者实际花费51.6元。建立医共体后，患者在乡镇卫生院住院做头部CT检查，乡镇卫生院收取206元，到县总医院做完检查后，可报销90%费用，实际花费20.6元，相同的检查标准，仅一个头部CT就能降低费用31元（医共体成立前，在乡镇卫生院住院，在县医院做检查不予报销）。三是乡镇卫生院运转活起来了。通过成立医共体，乡镇卫生院就医人数较改革前增长10%以上，群众县外转诊率下降了2个百分点。乡镇卫生院环境面貌明显改善，诊疗水平不断提高；医护人员收入平均增长了3%，精神风貌焕然一新，工作积极性和主动性更强了，群众满意度大幅提升。
下一步，我们将深入贯彻落实党的十九大精神特别是“健康中国”战略要求，以此次会议为动力，抡锤钉钉，持续推进，不断巩固和扩大医共体建设成果，为推动全市医疗改革交出满意的**答卷。
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