第一部分：农户家庭基本信息
A1．你家的户籍人口 人，建档立卡人口 人，其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人。
A2．你家 年被定为建档立卡贫困户？ 1、2014 2015 2016 2017
你家那一年脱贫？ 2014 2015 2016 2017
你是否知道自己当年要脱贫？ 是 否
是的话你是什么时候知道的 半年前 1个月前半年内 1个月内
你是怎么知道的 村干部告诉 村里公示 其它
A3．你家脱贫前的主要致贫原因是？（结合建档立卡或农户扶贫手册填写，可多选）因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺技术 缺劳力 缺资金 其它
A4．1、贫困户精准脱贫登记证 有 无
2、是否有精准脱贫政策宣传手册
3、是否有帮扶干部动态记录手册
是否有帮扶干部联系电话？ 是否有一卡通？ 贫困户标识是否上墙？
一证两册或一本通填写情况： 规范详细 涂改严重 填写资料不全 无填写记录
A5．你家成员中在国家机关事业单位社会团体等由财政统发工资或大中型企业收入稳定人员吗？ 有（ 年开始上班） 无，家庭成员中有现任村委会成员吗？购买商业养老保险吗？
A6．你家是否有原值大于3万的拖拉机货车面包车轿车等大型机具？
A7．你家是否私营业主长期雇佣他人充实生产经营活动
你家在村里是否属于种植业或养殖业专业大户？
你家成员中有自费出国留学的吗？
你家是否在城镇购买了商品房或门市房？
第二部分：“两不愁，三保障”情况
B1．你家是否已能做到不愁吃？ 是 否；你家是否……
